UBEZPIECZENIA
Komunikacyjne Nieruchomości Na Życie Turystyczne Zdrowotne NIEZBĘDNIK AKTUALNOŚCI
Ubezpieczenia.com NASZE WWW
OWU turystycznych - Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Ogólne warunki ubezpieczenia PTU Tourist
Owu uchwalone uchwałą Zarządu PTU S.A. Nr 128/03 z dnia 29 grudnia 2003 r., weszły w życie dnia 1 lutego 2004 r.
Wariant ubezpieczenia:
Podstawowy:
- koszty leczenia
- następstwa nieszczęśliwych wypadków
Rozszerzony: assistance
Przedmiot ubezpieczenia:
- koszty leczenia niezbędne z medycznego punktu widzenia związane z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem
- następstwa nieszczęśliwych wypadków – powstałe w okresie podróży poza granicami RP polegające na uszkodzeniu ciała powodujące stały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego
- assistance – pomoc niezbędna ubezpieczonemu w związku z nieszczęśliwym zdarzeniem podczas podróży zagranicznej oraz koszty związane ze świadczeniem tej pomocy
(§3 owu)
Zakres ubezpieczenia:
Koszty leczenia: udokumentowane koszty powstałe w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub nagłym zachorowaniem
- koszty transportu chorego z miejsca wypadku lub nagłego zachorowania, koszty badań, koszty zakupu niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych, koszty naprawy lub zakupu okularów, naprawy protez i środków wspomagających narządy ruchu (do 10% sumy gwarancyjnej)
- koszty transportu zwłok ubezpieczonego do kraju lub koszty pogrzebu za granicą (do 50% sumy gwarancyjnej)
- koszty podróży, utrzymania i noclegów osoby towarzyszącej
(§4 ust 1 owu)
Po opłaceniu dodatkowej składki: koszty związane z ryzykiem wykonywania za granicą pracy zarobkowej, wyczynowego uprawiania wszelkiego rodzajów sportów (§4 ust 2 owu)
Następstwa nieszczęśliwych wypadków:
- świadczenie z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu (0,1 %sumy gwarancyjnej)
- jednorazowe świadczenie z tytułu śmierci (5% sumy gwarancyjnej)
(§5 owu)
Assistance:
- pomoc prawna
- pomoc finansowa
- pomoc w przypadku kradzieży lub zagubienia dokumentów
- przekazywanie wiadomości
- organizacja i zwrot kosztów związanych z opieką nad nieletnimi dziećmi
(§6 owu)
Wyłączenia odpowiedzialności
Koszty leczenia
Zwrot poniesionych kosztów leczenia za granicą nie przysługuje:
- gdy istniały przeciwwskazania lekarskie co do odbycia podróży zagranicznej, a miało to wpływ na powstanie kosztów leczenia
- w przypadku leczenia za granicą chorób istniejących w chwili zawierania ubezpieczenia i ich następstw
Świadczenia na przysługują jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub koszty leczenia nastąpiły wskutek:
- umyślnego działania ubezpieczonego
- usiłowania lub popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa, samobójstwa lub świadomego spowodowania rozstroju zdrowia
- wypadku drogowego powstałego w czasie prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu w stanie po spożyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwosci, pod wpływem narkotyków, leków psychotropowych lub innych podobnie działających środków bądź bez wymaganych uprawnień do prowadzenia pojazdu
- zatrucia alkoholem, narkotykami lekami psychotropowymi lub podobnie działającymi środkami
- leczenia przekraczającego zakres niezbędny dla przywrócenia stanu zdrowia ubezpieczonego umożliwiającego powrót do kraju
- działań wojennych stanu wyjątkowego
- udziału w zamieszkach, bójkach i rozruchach, aktach terroryzmu lub sabotażu
- chorób przewlekłych i chronicznych, zaburzeń psychicznych i wad wrodzonych
- zażycia narkotyków, leków psychotropowych lub innych podobnie działających środków
- leczenia chorób wenerycznych, AIDS i innych chorób wywołanych wirusem HIV lub z nim związanych
- leczenia następstw z ryzyk atomowych
- nagłych zachorowań i następstw nieszczęśliwych wypadków związanych z wykonywaniem pracy zarobkowej lub wyczynowym uprawianiem sportów za granicą, chyba że opłacona została dodatkowa składka
- leczenia syndromu ostrej niewydolności oddechowej (SARS)
(§8 ust 2 owu)
Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków oraz kosztów leczenia nie obejmuje:
- wydatków poniesionych na specjalne odżywianie ubezpieczonego, chociażby było ono zalecane przez lekarza
- pobytu w sanatoriach i uzdrowiskach
- kosztów porodu, który nastąpił po 25 tygodniu ciąży, oraz wszelkich kosztów związanych z leczeniem i opieką nad matką i dzieckiem po odbytym porodzie, bez względu na okoliczności
- kosztów usuwania ciąży
- kosztów operacji plastycznych
- kosztów leczenia stomatologicznego i protetycznego
- kosztów środków antykoncepcyjnych
- kosztów w zakresie w jakim przysługują ubezpieczonemu z tytułu innej umowy ubezpieczenia lub które zostały pokryte z innych źródeł
- strat pośrednich, materialnych z tytułu utraty uszkodzenia lub zniszczenia rzeczy osobistych należących do ubezpieczonego, związanych z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem
- kosztów leczenia następstw uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonane
- kosztów nie uzasadnionych z medycznego punktu widzenia
- kosztów leczenia osób których celem podróży jest odbycie leczenia
- kosztów, których wysokość nie przekracza równowartości 20 USD
(§8 owu)
Ubezpieczenia assistance:
Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje:
- wszelkich kosztów poniesionych przez ubezpieczonego bez uprzedniej zgody PTU lub przedstawiciel PTU
- kosztów nie przekraczających 50 USD
- zdarzenia powstałego po zażyciu narkotyków i środków odurzających oraz spowodowanego po spożyciu alkoholu
Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje także kosztów i zobowiązań:
- powstałych w związku z wykonywaną pracą lub prowadzoną przez ubezpieczonego działalnością zawodową
- kierowaniem przez ubezpieczonego pojazdem mechanicznym lub innym pojazdem bez wymaganych prawem danego państwa uprawnień lub w stanie nietrzeźwości, pod wpływem leków psychotropowych, narkotyków i innych podobnie działających środków
- udziałem w zakładach, bójkach, z wyjątkiem działania w obronie własnej
- popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub samobójstwa
- umyślnym działaniem ubezpieczonego
- działaniami wojennymi (stanem wyjątkowym) udziałem w rozruchach i zamieszkach
- udziałem ubezpieczonego w działaniach o charakterze politycznym
- zatrzymaniem lub tymczasowym aresztowaniem ubezpieczonego z powodu handlu narkotykami lub innymi środkami odurzającymi
(§9 owu)
Sposób zawierania umowy ubezpieczenia
Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku na okres roczny lub krótszy.
Zawarcie umowy potwierdza się polisą
Na dany okres ubezpieczenia ubezpieczony może zawrzeć tylko jedna umowę ubezpieczenia
(§10 ust 1-3 owu)
Formy zawarcia umowy:
- indywidualna
- grupowa (do umowy powinna zostać dołączona imienna lista osób ubezpieczonych)
- specjalna (obejmuje nie ograniczoną liczbę podróży w ciągu roku, przy czym czas trwania każdej z niej nie może przekroczyć 6 tygodni. W przypadku przekroczenia wskazanego czasu podróży, ochrona ubezpieczeniowa obejmuje tylko jej pierwsze 6 tygodni)
(§10 ust 4 –6 owu)
Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
Początek odpowiedzialności – po przekroczeniu granicy RP, ale nie wcześniej niż od dnia następnego po zawarciu umowy ubezpieczenia i opłaceniu składki
- w przypadku umów ubezpieczenia zawieranych na przejściu granicznym odpowiedzialność rozpoczyna się od dnia i godziny zawarcia umowy ubezpieczenia i zapłacenia składki po przekroczeniu granicy RP
- w przypadku umów zawieranych na rzecz osoby trzeciej odpowiedzialność rozpoczyna się po upływie 7 dni od dnia zapłacenia składki
(§11 ust 1-3 owu)
Koniec odpowiedzialności – z upływem okresu podanego w dokumencie ubezpieczenia (§11 ust 4 owu)
Przedłużenie umowy – umowa może zostać przedłużona na następny okres ubezpieczenia pod warunkiem podania, przed upływem poprzedniego okresu ubezpieczenia, numeru dokumentu ubezpieczenia, okresu ubezpieczenia oraz po opłaceniu składki
(§11 ust 5 owu)
Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń
Odstąpienie od umowy przez ubezpieczającego:
W terminie 30 dni lub 7 dni jeżeli ubezpieczający jest przedsiębiorcą (od dnia zawarcia umowy)
Wypowiedzenie umowy: ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. (pamiętać należy o postanowieniach dotyczących składki ubezpieczeniowej)
(§11 ust 6 i 7 owu)
Wartość wykupu
Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany
Suma gwarancyjna
Ubezpieczenie kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków wynosi w złotych równowartość:
a) 10.000 lub 20 000 USD – kraje europejskie
b) 15 000 lub 30 000 USD – kraje pozaeuropejskie
c) 20 000 USD – cały świat (polisa specjalna)
(§ 7 ust 1 owu)
Assistance
a) pomoc prawna – 2 000 USD
b) pomoc finansowa – 2 000 USD
c) organizacja i zwrot kosztów związanych z opieką nad nieletnimi dziećmi – 3 000 USD
(§ 6 owu)
Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej
Składkę ubezpieczeniową oblicza się na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu zawarcia umowy (§12 ust 1 owu)
Wysokość składki uzależniona jest od ustalonego przez ubezpieczającego:
- zakresu ubezpieczenia
- sumy gwarancyjnej
- docelowego miejsca podróży
- okresu ubezpieczenia
wysokość składki ulega zmianie po zastosowaniu następujących znizek/zwyzek za:
- ubezpieczenie grupy młodzieży szkolnej i akademickiej liczącej co najmniej 16 osób – 20% zniżki
- ubezpieczenie innych grup liczących powyżej 16 osób – 10% zniżki
- objęcie ubezpieczeniem kosztów leczenia związanych z wykonywaniem pracy zarobkowej – 100 %zwyżki
- objecie ubezpieczeniem kosztów leczenia związanych z wyczynowym uprawianiem sportów- 200% zwyżki
- ubezpieczenie osób które ukończyły 65 lat – 50% zwyżki
Składka płatna jest jednorazowo przy zawarciu umowy
Odstąpienie od umowy: w przypadku odstąpienia przez ubezpieczającego przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia, zwrot składki z tego tytułu może nastąpić wówczas, gdy ubezpieczający zwróci dowód ubezpieczenia przed terminem okresu ubezpieczenia (ochrony ubezpieczeniowej)
Wypowiedzenie umowy: ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za częściowo nie wykorzystany okres ubezpieczenia, na podstawie oryginału polisy i pod warunkiem, że okres ubezpieczenia na jaki zawarto umowę, był dłuższy niż 3 dni. Zwrotowi podlega różnica między kwotą zapłaconą a należną za wykorzystany okres ubezpieczenia.
Ze zwracanej składki lub jej części potrąca się 20 % kosztów manipulacyjnych.
(§12 owu)
Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)
Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia
Ubezpieczający ma obowiązek (m.in.) w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku:
- uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie choroby
- zabezpieczyć dowody związane z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem
- w miarę możliwości powiadomić niezwłocznie PTU S.A. o zdarzeniu objętym ochroną
- w terminie 7 dni po powrocie do RP zgłosić roszczenie o zwrot kosztów
(§14 ust 1 owu)
Ubezpieczający ma obowiązek (m.in.) w przypadku zdarzenia objętego ochroną assistance:
- zgłosić niezwłocznie telefonicznie lub faxem fakt powstania zdarzenia
- przedłożyć wszelkie dokumenty potwierdzające zaistnienie zdarzenia
Jeżeli ubezpieczony z przyczyn niezależnych od siebie nie dopełnił obowiązków wskazanych w owu, obowiązany jest zgłosić fakt powstania zdarzenia objętego ochroną assistance, w ciągu 7 dni od powrotu do RP.
(§14 ust 2 owu)
Wypłata świadczenia
Odszkodowanie świadczenie wypłaca się w terminie 30 dni od daty powiadomienia PTU o zdarzeniu oraz złożeniu wymaganych dokumentów
w przypadku niemożności przez PTU wyjaśnienia okoliczności koniecznych do wysokości odszkodowania albo odpowiedzialności PTU, świadczenie Wypłaca się w ciągu 14 dni od dnia w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część świadczenia wypłaca się w terminie 30 dni.
W przypadku gdy zobowiązania z tytułu zawartej umowy powstałe wobec osób zagranicznych nie zostały uregulowane przez ubezpieczonego, PTU dokona uzasadnionych płatności dewizowych bezpośrednio na konto szpitala, ambulatorium, lekarza lub pogotowia ratunkowego.
Jeżeli ubezpieczony otrzymał świadczenie z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu, a następnie zmarł na skutek tego wypadku, świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się , gdy jest ono wyższe od świadczenia wypłaconego z tytułu uszczerbku na zdrowiu (przy czym potrąca się uprzednio wypłaconą kwotę)
Jeżeli świadczenie nie przysługuje PTU informuje o tym ubezpieczonego lub osobę uprawnioną na piśmie w terminie 30 dni, wskazując na okoliczności i podstawę prawną uzasadniającą odmowę wypłaty świadczenia.
(§16 owu)
Jeżeli ubezpieczający , ubezpieczony lub uprawniony z umowy nie zgadza się z ustaleniami PTU co do odmowy wypłaty odszkodowania, lub co do wysokości odszkodowania, może w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia w sprawie, zgłosić do Centrali PTU za pośrednictwem jednostki organizacyjnej załatwiającej sprawę, żądanie ponownego rozpatrzenia. (§ 17 ust. 1 owu)
Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia
Po wystąpieniu zdarzenia (nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku, zdarzenia objętego ubezpieczeniem assistance) ubezpieczający ma obowiązek m.in.:
- starać się o złagodzenie skutków zdarzenia (niezwłoczne uzyskanie pomocy lekarskiej)
- uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie choroby
- zabezpieczyć dowody związane ze zdarzeniem
- niezwłocznie powiadomić PTU o zdarzeniu
- w terminie 7 dni po powrocie do RP zgłosić do PTU roszczenie o zwrot kosztów
- w przypadku śmierci ubezpieczającego osoba uprawniona powinna dostarczyć odpis aktu zgonu
- przy ubezpieczeniu assistance – zgłosić telefonicznie lub faxem powstanie zdarzenia do przedstawiciela PTU
- przedstawić dokumenty potwierdzające powstanie zdarzenia
(§ 14 owu)
Postępowanie ubezpieczającego w przypadku nie zgadzania się ze stanowiskiem PTU S.A.:
- Ubezpieczający może w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia w sprawie zgłosić do Centrali PTU S.A. z pośrednictwem jednostki organizacyjnej PTU S.A., która rozpatrywała sprawę żądanie ponownego jej rozpatrzenia
- Postępowanie sądowe – sądem właściwym do dochodzenia roszczeń jest sąd o właściwości ogólnej albo sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia
(§17 ust. 1 i 3 owu)
Roszczenia regresowe:
Jeżeli w związku ze zdarzeniem, za które PTU S.A. wypłaciło świadczenie ubezpieczonemu, przysługuje roszczenie od osoby trzeciej odpowiedzialnej za wypadek, roszczenie to przechodzi na PTU S.A. z dniem wypłaty świadczenia (do wysokości wypłaconego świadczenia) (§18 ust 1 owu)
Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)
- W jakiej formie zakład ubezpieczeń przekazuje ubezpieczającemu zawiadomienia?
- Na czym polegają jak się oblicza koszty manipulacyjne przy ich potrącaniu ze zwracanej składki?
- Czy jeżeli w przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczający nie przekaże (z uzasadnionych powodów) dowodu ubezpieczenia przed terminem rozpoczęcia okresu ubezpieczenia, zakład ubezpieczeń nie zwróci składki?
- W jakiej formie można opłacić składkę ubezpieczeniową?
- W którym momencie dochodzi do zapłaty składki, jeżeli zapłata dokonywana jest w formie bezgotówkowej?
- Czy w przypadku sporów wynikających z umowy możliwy jest zapis na sąd polubowny?
- Co oznacza sformułowanie „wszelkie dokumenty” , które należy dostarczyć PTU w przypadku zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem assistance?
(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)
