T.U. Allianz Polska S.A.

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków

01.09.2003 Uchwała Zarządu TU Allianz Polska S.A. Nr 35/2003

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiot ubezpieczenia: przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko następstw nieszczęśliwych wypadków (§ 3 ust. 2) takie jak:

- inwalidztwo,

- trwały uszczerbek na zdrowiu,

- śmierć, (skutki objęte zakresem podstawowym; § 3 ust. 7 pkt 1-4)

- niezdolność do pracy,

- udar mózgu, zawał serca

- koszt leczenia ambulatoryjnego,

- koszt leczenia szpitalnego, (skutki objęte zakresem rozszerzonym po opłaceniu dodatkowej składki; § 3 ust. 7 pkt 5-9)

5.Zakres ubezpieczenia: W przypadku ubezpieczeń indywidualnych i rodzinnych umowę ubezpieczenia zawiera się na rzecz osób, które w dniu zawie­rania umowy ubezpieczenia nie ukończyly 60. roku życia. W przypadku ubezpieczeń grupowych umowę ubezpieczenia zawiera się na rzecz osób, które w dniu zawierania umowy ubezpieczenia nie ukończyly 65. roku życia, z wyjątkiem umów bezimiennych, w których wiek nie jest brany pod uwagę. (§ 4 ust. 3,4 i 5) W przypadku umowy, na podstawie której dochodzi do ciągłej kontynuacji ochrony Udzielanej na podstawie poprzednio zawartej umowy/umów ubezpieczenia ­niezależnie od ich rodzaju - dopuszczalne jest zawieranie kolejnych umów aż do momentu ukończenia przez ubezpieczonego 70. roku życia. Ochrona trwa wówczas do końca rocznego okresu ubezpieczenia, w którym ubezpieczony ukończy 70. rok życia. Niezależnie od opcji ochrony, umowa ubezpieczenia obejmuje świadczenia podstawowe, takie jak:

- świadczenie na wypadek inwalidztwa,

- podwójne świadczenie na wypadek inwalidztwa,

- świadczenie na wypadek śmierci,

- świadczenia powypadkowe ~ typu assistance na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,

a po opłaceniu dodatkowej składki może obejmować także świadczenia dodatkowe, takie jak:

- świadczenie z tytułu kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,

- świadczenie z tytułu zasiłku ambulatoryjnego,

- świadczenie z tytułu zasiłku szpitalnego,

- świadczenie z tytułu zawału serca i udaru mózgu,

- świadczenie z tytułu trwałej niezdolności do pracy (§ 3 ust. 7 pkt 1-9).

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Zakres ubezpieczenia nie obejmuje:

- wypadków będących następstwem wszelkich stanów chorobowych, w tym następstw chorób psychicznych;

- świadczenia z tytułu zawału serca i udaru mózgu, o ile nie opłacono dodatkowej składki,

- mimo opłacenia dodatkowej składki za świadczenie z tytułu zawału serca/udaru mózgu, z ubezpieczenia wyłączone są zawały mięśnia sercowego nie skutkujące pilną hospitalizacją, leczone i nie pozostawiające trwałych zmian w zapisie EKG, tzw. nieme zawały, oraz udary mózgu nie skutkujące pilnym leczeniem szpitalnym, zatory tłuszczowe, zatory powietrzne, skutki choroby kesonowej, uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Rozpoznanie powinno być potwierdzone wynikiem badania metodą tomografii komputerowej mózgu lub metodą rezonansu magnetycznego (NMR). Wyłączenia te nie dotyczą trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek nieszczęśliwego wypadku;

- udarów słonecznych, napadów epileptycznych i innych napadów drgawek; ochrona ubezpieczeniowa istnieje jednak, gdy zaburzenia te oraz napady są następstwem wypadku objętego umową ubezpieczenia;

- wypadków spowodowanych zaburzeniami umysłu lub świadomości, także gdy są one wynikiem użycia alkoholu, narkotyków, innych substancji toksycznych o podobnym działaniu i leków;

- skutków wypadków gdy kierowca środka transportu, którym podróżował Ubezpieczony, znajdował się pod wpływem alkoholu (nie dotyczy środków transportu publicznego);

- wypadków powstałych na skutek poddania się leczeniu o charakterze medycznym, zachowawczym, zabiegowym, chyba że bezpośrednią przyczyną leczenia było wskazanie lekarskie do przeprowadzenia leczenia na skutek wypadku objętego umową ubezpieczeniową;

- skutków wypadków powstałych w czasie aktów terrorystycz­nych, sabotażu i zamachów oraz powstałych na terenach objętych wszelkimi działaniami wojennymi;

- skutków wypadków powstałych w czasie brania udziału w zakładach, przestępstwach, bójkach, strajkach lub zamiesz­kach z wyjątkiem działania w obronie koniecznej;

- skutków wypadków bezpośrednio lub pośrednio spowodo­wanych energią jądrową, promieniowaniem radioaktywnym;

- skutków wypadków powstałych podczas lotu samolotem, gdy Ubezpieczony był członkiem załogi samolotu lub podczas lotu innym urządzeniem latającym;

- skutków wypadków powstałych w czasie różnego rodzaju prób prędkościowych i kaskaderskich, o ile nie umówiono się inaczej;

- skutków wypadków powstałych podczas amatorskiego uprawiania sportów motorowych, powietrznych, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, o ile nie umówiono się inaczej;

- skutków wypadków powstałych podczas wyczynowego i zawodowego uprawiana wszelkich dyscyplin sportowych, o ile nie umówiono się inaczej;

- skutków wypadków powstałych pod ziemią i na platformach wiertniczych przy wydobyciu surowców, a także przy pracach związanych z różnicą ciśnień;

- skutków wypadków powstałych w czasie pracy w przemyśle zbrojeniowym, z materiałami wybuchowymi oraz w czasie jakichkolwiek operacji militarnych, a także podczas odby­wania służby wojskowej, z wyjątkiem służby zawodowej;

- skutków wypadków powstałych u osób chorych psychicznie (fakt wystąpienia choroby psychicznej lub nawet pierwszych jej objawów stwierdza lekarz psychiatra przez wystawienie dokumentu zawierającego diagnozę choroby);

- świadczeń w postaci zadośćuczynienia za doznane krzywdy, ból, cierpienie fizyczne lub moralne, jak również strat materialnych wynikających z utraty lub uszkodzenia rzeczy należących do Ubezpieczonego;

- przepukliny powłok brzusznych i pachwinowych, chyba że są one skutkiem wypadku objętego umową ubezpieczenia;

- dyskopatii, chyba że jest ona skutkiem wypadku objętego umową ubezpieczenia;

- chorób psychicznych, encefalopatii pourazowych, nerwic, nawet jeżeli są skutkiem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową. (§ 9)

Z zakresu ubezpieczenia kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wyłączone są również:

- zabiegi ze wskazań estetycznych,

- leczenie przez lekarza będącego członkiem rodziny Ubezpieczonego,

- zabiegi lub leczenie nie uznane w sposób naukowy i me­dyczny,

- koszty leczenia powstałe w wyniku niestosowania się do zaleceń lekarza prowadzącego, zaś z zakresu ubezpieczenia świadczeń powypadkowych typu assistance wyłączone są:

- świadczenia powstałe poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

- koszty poniesione przez Ubezpieczonego bez uprzedniego powiadomienia i uzyskania akceptacji Centrum Operacyj­nego, nawet gdy koszty te mieszczą się w granicach limitów odpowiedzialności,

- koszty leków nie przepisanych przez lekarza prowadzącego,

- koszty świadczeń przewidziane w niniejszych o.w.u., jeżeli są one pokrywane w ramach ubezpieczenia społecznego. (§ 9 ust. 2)

Nadto, w ramach umowy ubezpieczenia Allianz nie wypłaca świadczeń, których łączna kwota nie przekracza 250 zł (franszyza integralna) z tytułu jednego wypadku. Franszyza integralna nie dotyczy świadczeń powypadkowych typu assistance. Franszyza może być zniesiona po opłaceniu dodatkowej składki. (§ 9 ust. 4)

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku. Zawarcie umowy ubezpieczenia Allianz potwierdza wydaniem dokumentu ubezpieczenia. (§ 3 ust. 8 i 9) Umowa ubezpieczenia może być zawarta na okres jednego roku (ubezpieczenie roczne) lub krótszy (ubezpieczenie krótkoterminowe) (§ 3 ust. 1)

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Odnośnie zakresu ubezpieczenia wyróżnia się: zakres pełny, czyli ochronę ubezpieczeniową obejmująca świadczenia związane z następstwami nieszczęśliwych wypadków, jakim może ulec Ubezpieczony przy wykonywaniu czynności zawodowych/szkolnych i w życiu prywatnym -

24 godziny na dobę, na całym świecie oraz zakres ograniczony rozumiany jako ochrona ubezpieczeniowa obejmująca świadczenia związane z następstwami nieszczęśliwych wy­padków, jakim może ulec Ubezpieczony przy wykonywaniu czynności zawodowych/szkolnych oraz w trakcie bezpośredniej drogi do i z miejsca pracy/nauki. W ubezpieczeniu uczniów w ramach ograniczonego zakresu, ferie, wakacje, w czasie których uczeń przebywa na zorgani­zowanych przez szkołę zajęciach, są traktowane również jako czas nauki. (§ 2 ust. 9 i 10)

Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od daty podanej w umowie ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po opłaceniu składki, a kończy się z upływem okresu, na jaki ją zawarto. (§ 6 ust. 1) Ponadto ochrona ustaje z chwilą, gdy umowa wygasa a to następuje z chwilą:

- śmierci Ubezpieczonego,

- nieopłacenia składki lub jej raty w określonym w umowie terminie, (§ 6 ust. 2)

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Przewidziane zostały zarówno możliwości odstąpienia, jak i wypowiedzenia umowy. I tak, jeśli jumowa została zawarta na okres krótszy niż 6 miesięcy, to Ubezpieczający ma prawo odstąpić od umowy ubezpie­czenia w okresie przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia. Jeżeli umowa została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, to Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku, gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą - w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy.

---

Wartość wykupu

-

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Ubezpieczający, w porozumieniu z Allianz, określa w umowie ubezpieczenia rodzaje świadczeń, wysokość sum ubezpie­czenia, zakres ubezpieczenia, a także opcję ochrony ubezpieczeniowej. (§ 3 ust. 6) Suma ubezpieczenia jest to kwota wyrażona w zł, określona w dokumencie ubezpieczenia, stanowiąca maksymalną wartość świadczenia wypłacanego w przypadku zajścia zda­rzenia objętego ochroną ubezpieczeniową (§ 1 ust. 12)

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej

Składkę oblicza się na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu zawarcia umowy. Składka lub pierwsza rata składki powinna być opłacona z góry, najpóźniej w przeddzień rozpoczęcia okresu ubezpieczenia. Istnieje możliwość rozłożenia płatności składki na raty półroczne, kwartalne lub miesięczne.

Ubezpieczający zobowiązany jest opłacić składkę lub kolejne raty składki w terminie płatności określonym w umowie ubezpieczenia.

W razie ujawnienia okoliczności, które pociągają za sobą zwiększenie prawdopodobieństwa zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczenia, Allianz może odpowiednio zwiększyć składkę.

W przypadku przedterminowego zakończenia umowy Ubezpieczający zobowiązuje się do opłacenia składki za okres, w którym Allianz udzielał ochrony ubezpieczeniowej. Odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim Allianz udzielał ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku wpłaty składki przez Ubezpieczającego przysługuje zwrot składki za niewykorzystany okres.

W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej przysługuje zwrot składki w pełnej wysokości, bez pobrania kosztów administracyjnych. W przypadku wystąpienia o zwrot składki Ubezpieczający zobowiązany jest złożyć w Allianz oświadczenie, czy w okresie ubezpieczenia miało miejsce zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową.

Zwrot składki nie przysługuje, jeżeli w okresie ubezpieczenia zaistniało zdarzenie, w związku z którym Allianz wypłacił lub zobowiązany jest do wypłaty świadczenia. Wysokość składki podlegającej zwrotowi ustala się propor­cjonalnie do niewykorzystanego miesięcznego okresu ubezpieczenia. Zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia następuje na wezwanie Ubezpieczającego w terminie 14 dni od otrzymania przez Allianz wezwania. Zwrot składki przysługuje za każdy pełny miesiąc niewykorzystanego ubezpieczenia.

Podstawę zwrotu składki stanowi oryginał umowy ubezpieczenia. (§ 7 ust.13) Przy dokonywaniu zwrotu składki Allianz potrąca 10% kwoty podlegającej zwrotowi tytułem kosztów administracyjnych.

W odniesieniu do grupowych ubezpieczeń Allianz nie potrąca kosztów administracyjnych w przypadku zwrotu składki wynikającej z rozliczenia umowy ubezpieczenia. (§ 7)

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)

-

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

Świadczenia wynikające z umowy ubezpieczenia są wypłacane są w złotych polskich. Świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia wypłacane są Ubezpieczonemu, gdy Ubezpieczo­nym jest osoba małoletnia - jego rodzicom lub opiekunom prawnym. W przypadku śmierci Ubezpieczonego świadczenie wypłacane jest uprawnionemu. Towarzystwo obowiązane jest do spełnienia należnego świadczenia w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w terminie, o którym mowa w ust. 1 okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, Towarzy­stwo wypłaca świadczenie w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej sta­ranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Towarzystwo wypłaca w terminie 30 dni. Jeżeli z umowy ubezpieczenia świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości, niż określona w zgłoszonym roszczeniu, Towarzystwo informuje o tym pisemnie osobę wystę­pującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całko­witą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.(§ 11)

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Spory wynikające z umów ubezpieczenia rozpatrują sądy powszechne właściwe dla siedziby Allianz lub siedziby miejsca zamieszkania Ubezpieczającego/Ubezpieczonego, Uposażonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, w postępowaniu cywilnym procesowym. Skargi i zażalenia rozpatruje Dyrekcja Generalna Allianz, do której należy kierować korespondencję pod adres wskazany w dokumencie ubezpieczenia. (§ 14)

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Czy wypłata odszkodowania w przypadku zniszczenia lub utraty jednej z pozycji polisy rzutuje na wysokość sumy ubezpieczenia ustanowionej dla innej pozycji polisowej?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)