UBEZPIECZENIA
Komunikacyjne Nieruchomości Na Życie Turystyczne Zdrowotne NIEZBĘDNIK AKTUALNOŚCI
Ubezpieczenia.com NASZE WWW
OWU NNW - Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych "TUW"
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”
ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków
podstawa obowiązywania owu:
Uchwala Nr 9 Zgromadzenia Generalnego z dnia 30 maja 1995 r. zmieniona uchwałami Zgromadzenia Generalnego: Nr 25 z dnia 20 marca 1996 r., Nr 2 z dnia 29 stycznia 1997 r., Uchwalą Walnego Zgromadzenia Nr 7 z dnia 24 czerwca 1999 r. i Uchwalą Rady Nadzorczej Nr 14/03 z dnia 21 listopada 2003 r. oraz Zarządzenie Prezesa Zarządu Nr 51/03 z dnia 12 grudnia 2003 r. wprowadzające owu do obrotu.
Weszły w życie z dniem 1 stycznia 2004 r.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Przedmiot ubezpieczenia
- trwałe następstwa nieszczęśliwych wypadków na terenie RP (§ 1 ust. 1, § 3).
Zakres ubezpieczenia:
- pełny lub ograniczony (§ 4 ust. 1).
Ubezpieczenie NNW członków straży pożarnych
- zakres ograniczony (następstwa nieszczęśliwych wypadków zaistniałych podczas akcji ratowniczych i ćwiczeń). (§ 4 ust. 4).
Do umowy ubezpieczenia indywidualnego oraz grupowego pracowników może być włączone, za opłatą dodatkowej składki ryzyko zawału serca i udaru mózgu, dla osób które nie ukończyły 60 roku życia (§ 5).
Świadczenia podstawowe (§ 6):
1) z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu:
a) gdy ubezpieczony wskutek wypadku doznał 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu - świadczenie w pełnej wysokości zadeklarowanej sumy ubezpieczenia,
b) w przypadku częściowego uszczerbku na zdrowiu - świadczenie w wysokości takiego procentu sumy ubezpieczenia w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu,
2) z tytułu śmierci, która nastąpiła nie później niż w okresie 24 miesięcy licząc od daty zaistnienia zdarzenia objętego umową ubezpieczenia - 50% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia (polisie) lub 100% sumy ubezpieczenia (po opłacie dodatkowej składki).
3) zwrot udokumentowanych kosztów nabycia protez i środków pomocniczych do 10% sumy ubezpieczenia oraz kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów do wysokości 10% sumy ubezpieczenia,
4) w przypadku umowy ubezpieczenia indywidualnego oraz grupowego pracowników - dieta za każdy dzień pobytu ubezpieczonego w szpitalu, w związku z następstwem nieszczęśliwego wypadku, w wysokości 0,2% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu, poczynając od dnia 3-go do 100 dni włącznie.
Po opłaceniu dodatkowej składki - świadczenia dodatkowe (§ 7 ust. 1):
1) dzienny zasiłek - w razie pełnej niezdolności do pracy wskutek wypadku, stwierdzonej zaświadczeniem lekarskim (przysługuje od 15-tego dnia po wypadku i może być wypłacony za okres nie dłuższy niż 6 m-cy, nie może przekraczać 1 ‰ sumy ubezpieczenia, dla osób pracujących zawodowo na podstawie umowy o pracę, zawartej na okres dłuższy niż 12 m-cy),
2) zwrot kosztów leczenia następstw wypadku (do wysokości 20% sumy ubezpieczenia),
3) świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wysokości 100% sumy ubezpieczenia.
Ubezpieczenie uczestników wczasów, wycieczek, kolonii i obozów (§ 8):
- świadczenia podstawowe (§ 6),
- jednorazowe świadczenie z tytułu niemożności wykorzystania wczasów, wycieczek, kolonii i obozów z powodu wypadku w wysokości 5% sumy ubezpieczenia.
Zakres ubezpieczenia cd. (§ 9-10)
Ubezpieczenie grupowe szkolne
Ubezpieczenie dzieci, uczniów i studentów, wychowanków zakładów specjalnych i opiekuńczych oraz personelu placówek oświatowych (ubezpieczenie szkolne) jest zawierane zbiorowo przez placówki oświatowe w formie imiennej lub bezimiennej w pełnym zakresie (§ 17 ust. 1).
Uczestników kolonii, obozów dziecięcych i młodzieżowych na czas trwania kolonii i obozów ubezpiecza się odrębnie w pełnym zakresie, w formie imiennej lub bezimiennej (§ 17 ust. 6).
Ubezpieczenie szkolne dzieci i młodzieży (§ 20):
- świadczenia podstawowe (§ 6),
- świadczenia na czas niezdolności do nauki:
a) powyżej 15 dni do 2 miesięcy - 1,5% sumy ubezpieczenia,
b) powyżej 2 miesięcy - 2,0% sumy ubezpieczenia,
- koszty leczenia - do wysokości 5% sumy ubezpieczenia.
Ubezpieczenie grupowe pracowników
Zakład pracy (ubezpieczający) może zawrzeć ubezpieczenie w zakresie pełnym lub ograniczonym na czas nieokreślony (§ 21 ust. 1).
Umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawiera się na rzecz osób fizycznych w wieku do 65 lat (§ 11 ust. 1).
Osoby powyżej 65 roku życia mogą zawrzeć umowę ubezpieczenia pod warunkiem opłacenia składki w/g stawki taryfowej podwyższonej o 50% (§ 11 ust. 2).
Zapisy ust. l i 2 dotyczą ubezpieczonych, na rzecz których umowa ubezpieczenia zawierana jest po raz pierwszy (§ 11 ust. 3).
Wyłączenia odpowiedzialności
Z odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są wypadki powstałe (§ 12 ust. 1):
1) podczas prowadzenia pojazdu, jeżeli ubezpieczony nie posiadał odpowiedniego prawa jazdy, uprawniającego do prowadzenia danego pojazdu,
2) podczas prowadzenia pojazdu przez ubezpieczonego w stanie po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków psychotropowych,
3) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa,
4) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia okaleczenia, samobójstwa przez ubezpieczonego, który ukończył 17 lat,
5) w stanie po spożyciu alkoholu przez ubezpieczonego bądź użyciu narkotyków czy innych środków psychotropowych,
6) w wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw wypadku i wykonywała je osoba uprawniona do wykonywania zabiegów lub leczenia,
7) wskutek ataków apoplektycznych lub padaczkowych ubezpieczonego,
8) w wyniku używania statków powietrznych (urządzeń lotniczych) bez napędu motorowego, motolotni, samolotów o lekkich konstrukcjach,
9) na skutek działań wojennych, stanu wyjątkowego, zamieszek lub rozruchów,
10) w wyniku wybuchu jądrowego, działania energii jądrowej lub promieniowania,
11) z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa ubezpieczonego.
Umowa ubezpieczenia nie obejmuje także następstw nieszczęśliwych wypadków, jeżeli ubezpieczony (§ 12 ust. 2):
1) nie zastosował się do zaleceń lekarza, dotyczących konieczności poddania się leczeniu lub zabiegowi,
2) przerwał leczenie lub pobyt w szpitalu na własne życzenie, mimo zaleceń lekarza, co do jego kontynuacji.
Z odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są także choroby zawodowe, tropikalne oraz wszelkie choroby lub stany chorobowe nawet takie, które występują nagle jak zawał serca i udar mózgu chyba, że ryzyko zawału serca lub udaru mózgu zostało dodatkowo objęte umową ubezpieczenia (§ 12 ust. 3).
Sposób zawierania umowy ubezpieczenia
Ubezpieczenie indywidualne osób fizycznych
Umowę ubezpieczenia zawiera się na wniosek ubezpieczającego na okres jednego roku lub krótszy, oznaczony w umowie ubezpieczenia (§ 13 ust. 1).
Zawarcie umowy ubezpieczenia Towarzystwo potwierdza wystawieniem polisy (§ 13 ust. 2).
Ubezpieczenie grupowe szkolne
Umowę ubezpieczenia zawiera się na wniosek ubezpieczającego na okres jednego roku lub krótszy oznaczony w umowie ubezpieczenia (§ 16).
Ubezpieczenie grupowe pracowników
Ubezpieczający składa wniosek o ubezpieczenie na rzecz pracowników oraz deklaracje i wykaz imienny pracowników przystępujących do ubezpieczenia - sporządzony w dwóch egzemplarzach (§ 21 ust. 2).
Zawarcie umowy ubezpieczenia Towarzystwo potwierdza wystawieniem polisy (§ 21 ust. 4).
W zakładach pracy opłacających jednorazowo składką roczną można zawrzeć ubezpieczenie grupowe w formie bezimiennej, dla grupy liczącej co najmniej 5 osób lub w formie imiennej (§ 22 ust. 1).
Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
Ubezpieczenie indywidualne osób fizycznych
Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od dnia następnego po zawarciu umowy ubezpieczenia jednak nie wcześniej, niż od dnia następnego po opłaceniu składki (§ 14).
Odpowiedzialność Towarzystwa kończy się a umowa ulega rozwiązaniu z upływem okresu na jaki została zawarta umowa ubezpieczenia lub z wyczerpaniem się sumy ubezpieczenia (§ 15 ust. 1).
Ubezpieczenie grupowe szkolne
W przypadku złożenia w Towarzystwie, w terminie do 15 września /października danego roku wniosku o ubezpieczenie, odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się - z zastrzeżeniem ust.2 - od pierwszego dnia roku szkolnego /akademickiego (§ 18 ust. 1).
Odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są osoby, które do dnia 30 września /31 października danego roku opłaciły składkę (§ 18 ust. 2).
W razie złożenia wniosku po upływie terminu określonego w ust. l odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od dnia następnego po złożeniu wniosku o ubezpieczenie i opłaceniu składki (§ 18 ust. 3).
Okres ubezpieczenia obejmuje rok szkolny/akademicki z włączeniem okresów wakacyjnych (§ 19 ust. 1).
W stosunku do absolwentów okres ubezpieczenia kończy się z dniem rozpoczęcia pracy zarobkowej, powołania do służby wojskowej lub zastępczej albo z dniem rozpoczęcia nauki w innej szkole, nie później jednak niż po upływie trzech miesięcy, licząc od końca roku szkolnego /akademickiego (§ 19 ust. 2).
Ubezpieczenie grupowe pracowników
Odpowiedzialność Towarzystwa
- rozpoczyna się (§ 23 ust. 1):
1) w ubezpieczeniach grupowych ze składką roczną - od dnia następnego po zgłoszeniu wniosku o ubezpieczenie i opłaceniu składki,
2) w grupowym ubezpieczeniu pracowników w zakładach pracy - od dnia następnego po podpisaniu przez pracownika deklaracji i opłaceniu składki.
- kończy się:
- a umowa ulega rozwiązaniu z upływem okresu ubezpieczenia podanego w umowie ubezpieczenia - polisie (§ 24 ust. 1).
- wraz z wyczerpaniem sumy ubezpieczenia (§ 24 ust. 3).
- w stosunku do poszczególnych ubezpieczonych pracowników kończy się z upływem trzeciego miesiąca, licząc od końca miesiąca kalendarzowego, za który została opłacona składka (§25).
Pracownik należący do grupowego ubezpieczenia przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy w razie zaprzestania pracy może kontynuować ubezpieczenie indywidualnie (§ 26 ust. 1).
Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń
Ubezpieczający może odstąpić od umowy ubezpieczenia zawartej na okres dłuższy niż 6 miesięcy w ciągu 30 dni licząc od daty jej zawarcia, a w przypadku gdy ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy (§ 28 ust. 1).
Prawo odstąpienia wykonuje się przez złożenie Towarzystwu oświadczenia o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia w formie pisemnej (§ 28 ust. 2).
Każda ze stron może w ciągu 30 dni od wypłaty odszkodowania albo od daty doręczenia ubezpieczonemu odmowy wypłaty odszkodowania wypowiedzieć w formie pisemnej umowę ubezpieczenia z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia (§ 28 ust. 3).
Odstąpienie od umowy ubezpieczenia lub jej wypowiedzenie nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej (§ 28 ust. 4).
W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi tylko wtedy, jeżeli w danym okresie ubezpieczenia nie zaistniała szkoda, za którą Towarzystwo wypłaciło lub jest zobowiązane do wypłaty świadczenia (§ 28 ust. 5).
Wysokość należnej do zwrotu składki wynosi 1/12 składki rocznej za każdy niewykorzystany miesiąc trwania ubezpieczenia, pod warunkiem złożenia wniosku o zwrot składki, licząc od daty jego otrzymania (rozpoczęty miesiąc kalendarzowy uważa się za wykorzystany). Z tak obliczonej kwoty potrąca się opłatę w wysokości 20% tej kwoty, z wyłączeniem sytuacji opisanej w ust. 1. (§ 28 ust. 6).
Ubezpieczenie grupowe pracowników
W ubezpieczeniach zawartych na czas nieokreślony strony mogą wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w terminie 30 dni (§ 24 ust. 2).
Wartość wykupu
Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany
Suma ubezpieczenia zmniejsza się o każdorazowo wypłacone odszkodowanie (§ 15 ust. 2).
Jeżeli w okresie ubezpieczenia nastąpi zmniejszenie sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania, ubezpieczający może dokonać tzw. doubezpieczenia poprzez zawarcie umowy uzupełniającej (§ 15 ust. 3).
Suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności Towarzystwa. Suma ubezpieczenia wskazana jest na dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (§ 29 ust. 1).
Suma ubezpieczenia na wypadek 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu jest określana przez Towarzystwo w uzgodnieniu z ubezpieczającym (ubezpieczonym) (§ 29 ust. 2).
Górną granicę sumy ubezpieczenia określa Towarzystwo (§ 29 ust. 3).
Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej
Składkę ubezpieczeniową oblicza się w zależności od sumy ubezpieczenia na jaką została zawarta umowa ubezpieczenia, według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia lub przedłużenia ważności ubezpieczenia (§ 30 ust. 1).
Ubezpieczający/ubezpieczony obowiązany jest opłacić składkę ubezpieczeniową (§ 30 ust. 2):
1) przy ubezpieczeniu indywidualnym oraz grupowym ze składką roczną - jednocześnie przy zawieraniu umowy,
2) przy ubezpieczeniu grupowym pracowników w zakładach pracy - pierwsza składka potrącana jest z najbliższego wynagrodzenia za pracę lub pobrana za pokwitowaniem od ubezpieczonego w kasie ubezpieczającego zakładu pracy, nie później jednak niż do końca miesiąca kalendarzowego, w którym została podpisana deklaracja zgody,
3) przy ubezpieczeniu szkolnym - do 30 września/31 października danego roku,
4) przy ubezpieczeniu uczestników wczasów, obozów, imprez sportowych i innych zawieranych zbiorowo - jednocześnie przy zawieraniu umowy.
Wysokość składki zależy od sumy ubezpieczenia, zakresu świadczeń, grupy ryzyka, formy zawarcia umowy ubezpieczenia, okresu, na jaki zawarto umowę ubezpieczenia oraz od zastosowanych zniżek i podwyższeń (§ 30 ust. 3).
W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków przy naliczaniu składki uwzględnia się (§ 30 ust. 4):
1) zniżki w szczególności za bezszkodowy przebieg ubezpieczenia, za ubezpieczenie zawarte w formie grupowej,
2) podwyższenia w szczególności ze względu na wiek ubezpieczonego, sumę ubezpieczenia, rozszerzenie umowy ubezpieczenia o świadczenia dodatkowe.
Składka nie podlega indeksacji (§ 30 ust. 5).
Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)
Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia
Rodzaje i wysokość przysługujących świadczeń ustała się po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem a śmiercią, trwałym uszczerbkiem na zdrowiu lub niezdolnością do pracy lub nauki (§ 33 ust. 1).
Ustalenie związku przyczynowego, o którym mowa w ust. l oraz stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu, okresu leczenia i niezdolności do pracy lub nauki następuje na podstawie dostarczonych dowodów określonych w §31 oraz wyników badań lekarskich (§ 33 ust. 2).
Towarzystwo zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dowodów oraz zasięgania opinii lekarzy specjalistów (§ 33 ust. 3).
Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty świadczenia cd. (§ 33 ust. 4-9)
Towarzystwo jest obowiązane wypłacić świadczenie w ciągu 30 dni od daty wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia (§ 34 ust. 1).
Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości odszkodowania w terminie, o którym mowa w ust. 1, okazało się niemożliwe, odszkodowanie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część odszkodowania Towarzystwo powinno spełnić w terminie przewidzianym w ust. l. (§ 34 ust. 2).
Ubezpieczającemu, który nie zgadza się z ustaleniami Towarzystwa dotyczącymi zakresu odpowiedzialności lub wysokości odszkodowania, przysługuje prawo wniesienia odwołania do Zarządu Towarzystwa, w terminie 30 dni od daty doręczenia stanowiska Towarzystwa w sprawie (§ 34 ust. 4).
Spory jakie mogą wyniknąć z umowy ubezpieczenia podlegają rozpoznaniu przed sądem właściwym dla siedziby pozwanego albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania/siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (§ 34 ust. 5).
Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia
Ubezpieczony jest obowiązany (§ 31 ust. 1):
1) starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu leczeniu,
2) zabezpieczyć wszelkie dowody związane z nieszczęśliwym wypadkiem dla uzasadnienia zgłoszonego roszczenia,
3) dostarczyć Towarzystwu:
a) dokładnie wypełniony formularz zgłoszenia szkody,
b) dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia,
c) w razie śmierci ubezpieczonego - dokument Urzędu Stanu Cywilnego stwierdzający pokrewieństwo lub powinowactwo uprawnionego z ubezpieczonym,
4) umożliwić Towarzystwu zasięgnięcie informacji odnoszących się do okoliczności wymienionych w pkt. 3, w szczególności u lekarzy, którzy nad ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawują opiekę po wypadku,
5) poddać się na żądanie Towarzystwa badaniu przez lekarzy wskazanych przez Towarzystwo lub obserwacji klinicznej.
W przypadku grupowego ubezpieczenia pracowników ubezpieczony obowiązany jest niezwłocznie powiadomić pracodawcę o zaistnieniu zdarzenia wiążącego odpowiedzialność Towarzystwa (§ 31 ust. 2).
Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia. Towarzystwo informuje o tym ubezpieczającego i ubezpieczonego, przeprowadza postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości odszkodowania, a także pisemnie lub drogą elektroniczną informuje ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odszkodowania (§ 31 ust. 3).
Jeżeli ubezpieczony lub uprawniony nie wykonał obowiązków wymienionych w § 31, a miało to wpływ na ustalenie okoliczności wypadku lub wysokości świadczenia, Towarzystwo odmawia wypłaty świadczenia lub je zmniejsza (§ 32).
Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)
1. Co TUW rozumie pod pojęciem „koszty leczenia”?
2. W jakim terminie Ubezpieczony jest obowiązany dostarczyć TUW formularz zgłoszenia szkody i inne dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia?
3. Ile kosztuje sporządzenie odpisów lub kserokopii dokumentów zawartych w aktach szkodowych?
4. Czy istnieje ochrona ubezpieczeniowa za wypadki powstałe podczas wyczynowego uprawiania sportu?
5. Czy w świetle owu pobyt Ubezpieczonego w ośrodku rehabilitacyjnym uznaje się za pobyt w szpitalu?
(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)
