Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „CUPRUM”

Ogólne warunki ubezpieczenia indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków i choroby

obowiązują od dnia 01.01.2004 r. z wyłączeniem §§ 7 i 18, które mają zastosowanie do umów zawieranych od dnia 25.02.2004 r.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

- trwałe następstwa nieszczęśliwych wypadków, którym w okresie ubezpieczenia uległ ubezpieczony,

- choroba ubezpieczonego wymagająca leczenia szpitalnego lub będąca przyczyną jego zgonu w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej (§ 5 pkt 1 i 2)

- następstwa nieszczęśliwych wypadków lub choroby powodujące w okresie ubezpieczenia śmierć osób współubezpieczonych, którymi są: współmałżonek, dziecko własne, przysposobione, a także pasierb, rodzice ubezpieczonego i rodzice małżonka lub ojczym i macocha ubezpieczonego i jego małżonka,

- pobyt osoby ubezpieczonej lub współmałżonki ubezpieczonego w szpitalu lub innej placówce opieki, związany z urodzeniem dziecka. (§ 5 ust. 3 i 4)

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Z odpowiedzialności towarzystwa wyłączono:

- zawały serca i wylewy krwi do mózgu, choroby zawodowe, wszelkie istniejące wcześniej i nie mające związku z wypadkiem choroby i stany chorobowe, a także wypadki powstałe:

- wskutek działań umyślnych ubezpieczonego,

- podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu, bez wymaganych prawem uprawnień, po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych podobnych środków,

- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub samobójstwa,

- po spożyciu alkoholu, zażyciu narkotyków lub innych podobnie działających środków,

- w wyniku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonywane, chyba że przedmiotem leczenia były bezpośrednie następstwa objętego ochroną ubezpieczeniową wypadku,

- wskutek ataków epilepsji lub utraty przytomności spowodowanej chorobą,

- na skutek działań wojennych, rozruchów, zamieszek i strajków oraz udziału w bójkach,

- na skutek katastrof powodujących skażenie jądrowe, chemiczne lub napromieniowanie,

- w związku z wyczynowym uprawianiem sportu. (§ 7)

Świadczenie z tytułu choroby wymagającej leczenia szpitalnego nie przysługuje w przypadku:

- pobytu w szpitalu trwającego krócej niż 5 dni,

- leczenia chorób, które były przedmiotem porad lekarskich, leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego w czasie trzech miesięcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia,

- leczenia chorób psychiatrycznych, epilepsji i AIDS oraz obrażeń i stanów chorobowych powstałych w następstwie spożycia alkoholu, narkotyków lub innych podobnych środków,

- leczenia i zabiegów dentystycznych, chyba że wynikają z obrażeń ciała odniesionych w wypadku zaistniałym w okresie ubezpieczenia zawartego na podstawie niniejszych warunków,

- usunięcia ciąży, z wyjątkiem konieczności dokonania zabiegu w związku z zagrożeniem życia,

- operacji plastyczno-kosmetycznych, z wyjątkiem konieczności usunięcia oszpeceń i okaleczeń powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w czasie trwania umowy ubezpieczenia, zawartej na podstawie niniejszych warunków,

- leczenia w szpitalnych oddziałach rehabilitacji wszelkich schorzeń i stanów chorobowych za wyjątkiem tych, które powstały w następstwie nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy zawartej na podstawie niniejszych warunków ubezpieczenia,

- leczenia skutków obrażeń doznanych wskutek popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa,

- leczenia zatruć narkotykami lub alkoholem a także samookaleczeń i skutków prób samobójczych,

- leczenia obrażeń i stanów chorobowych doznanych na skutek działań wojennych, rozruchów, zamieszek i katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe (nuklearne), chemiczne, bądź napromieniowanie,

- leczenia w sanatoriach, placówkach opieki dla przewlekle chorych i placówkach leczenia odwykowego, leczenia poza granicami Rzeczypospolitej.

Dzienne świadczenie szpitalne z tytułu tej samej choroby lub wypadku wypłacane jest za okres nie dłuższy niż 180 dni. Zakład ubezpieczeń może odmówić wypłaty dziennego świadczenia szpitalnego, jeżeli lekarz kierujący ubezpieczonego do szpitala lub podpisujący rachunek wystawiony przez szpital bądź inny dokument stanowiący dowód leczenia jest krewnym lub powinowatym ubezpieczonego.

Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie spowodowała lub przyczyniła się do śmierci ubezpieczonego lub osoby współubezpieczonej. Z umowy ubezpieczenia nie przysługuje zadośćuczynienie za ból, cierpienia fizyczne i moralne oraz straty materialne. Podanie przez ubezpieczonego lub uprawnionego nieprawdziwych informacji, dotyczących okoliczności zdarzenia angażującego odpowiedzialność TUW-CUPRUM, skutkuje utratą prawa do świadczeń z niniejszego ubezpieczenia. (§ 7)

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Indywidualna umowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków i choroby zawierana jest:

- na podstawie wniosku, na którym zakład pracy potwierdził przebieg grupowego ubezpieczenia, którym pracownik lub jego współmałżonek był objęty w czasie zatrudnienia oraz określił warunki rozwiązania umowy o pracę, (wraz ze złożeniem wniosku o zawarcie indywidualnej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków i choroby ubezpieczony zobowiązany jest do zapłacenia pierwszej składki ubezpieczeniowej)

- wniosek powinien zostać złożony w okresie nie przekraczającym 3 miesięcy, licząc od końca miesiąca, za który opłacona została ostatnia składka w ubezpieczeniu grupowym pracowników i członków ich rodzin. (§ 8)

Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 12 miesięcy. Umowa taka zostaje automatycznie przedłużona na okres kolejny, chyba że któraś ze stron ją wypowie na trzy miesiące przed upływem okresu, na który została zawarta. (§ 9 ust. 1 i 2)

Zawarcie umowy potwierdzane jest polisą. (§ 10)

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Odpowiedzialność TUW – CUPRUM w indywidualnym ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków i choroby rozpoczyna się od następnego dnia po złożeniu wniosku i opłaceniu pierwszej składki lub od dnia wskazanego w polisie jako początek obowiązywania umowy ubezpieczenia.

Jeśli ubezpieczony złoży wniosek o zawarcie indywidualnej umowy ubezpieczenia po upływie trzech miesięcy, jednak nie później niż przed upływem 6-ciu miesięcy licząc od końca miesiąca za który opłacona została ostatnia składka w ubezpieczeniu grupowym – odpowiedzialność TUW –CUPRUM rozpoczyna się od następnego dnia po złożeniu wniosku i opłaceniu składki z tym, że w okresie pierwszych 6-ciu miesięcy jest ona ograniczona wyłącznie do następstw nieszczęśliwych wypadków.(§ 14)

Odpowiedzialność TUW –CUPRUM w indywidualnym ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków i choroby wygasa:

- z upływem trzech miesięcy licząc od końca miesiąca kalendarzowego za który opłacona została ostatnia składka,

- z dniem zgonu.

W przypadku zgonu ubezpieczonego TUW-CUPRUM dokona zwrotu składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia osobie uprawnionej. (§ 15).

Ubezpieczony w stosunku do którego wygasła ochrona ubezpieczeniowa TUW-CUPRUM z powodu zaprzestania opłaty składki a od daty wygaśnięcia odpowiedzialności upłynął okres nie dłuższy niż trzy miesiące może wznowić ubezpieczenie. W przypadku wznowienia ubezpieczenia, odpowiedzialność TUW-CUPRUM rozpoczyna się od dnia następnego po ponownym opłaceniu składki z tym, że w okresie pierwszych 6 miesięcy jest ona ograniczona wyłącznie do następstw nieszczęśliwych wypadków.( § 16).

W przypadku rozwiązania indywidualnej umowy ubezpieczenia na wniosek ubezpieczonego odpowiedzialność TUW-CUPRUM kończy się z dniem rozwiązania umowy. W sytuacji, o której mowa w ust. 1 TUW-CUPRUM dokona zwrotu składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia. §17.

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Ubezpieczony może odstąpić od umowy ubezpieczenia w okresie 30 dni od daty jej zawarcia. Odstąpienie od umowy nie zwalnia ubezpieczonego z obowiązku opłaty składki za okres, w którym TUW-CUPRUM udzielało ochrony ubezpieczeniowej (§ 11) Ubezpieczony może rozwiązać umowę ubezpieczenia w każdym czasie, z zachowaniem 3- miesięcznego okresu wypowiedzenia. Wypowiedzenie powinno zostać złożone w formie pisemnej. (§ 9 ust. 3)

---

Wartość wykupu

-

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Suma ubezpieczenia określona zostaje indywidualnie w każdej umowie ubezpieczenia z tym, że nie może być ona wyższa niż w grupowym ubezpieczeniu pracowników i członków ich rodzin od następstw nieszczęśliwych wypadków i choroby poprzedzającym zawarcie indywidualnej umowy ubezpieczenia. Na wniosek ubezpieczonego suma ubezpieczenia może zostać określona w innej, niż wskazana wyżej, wysokości – jeżeli Zarząd TUW-CUPRUM wyrazi na to zgodę. (§ 12)

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej

Składka za ubezpieczenie obliczana jest na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy i uzależniona jest od:

- sumy ubezpieczenia,

- zakresu ochrony,

- stażu ubezpieczeniowego, nabytego wcześniej w grupowym ubezpieczeniu pracowniczym,

- warunków na jakich rozwiązano umowę o pracę z zakładem, w którym ubezpieczony objęty był umową ubezpieczenia grupowego.

Składka płatna jest kwartalnie, z góry do 15-tego dnia pierwszego miesiąca kwartału. Wysokość składki kwartalnej równa jest trzem składkom miesięcznym obliczonym na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy. (§ 13)

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)

-

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

Przy roszczeniu o świadczenie z tytułu objętych ochroną ubezpieczeniową zdarzeń ubezpieczony lub uprawniony powinien okazać dowód tożsamości, polisę wraz z dowodami opłaty składek za ubezpieczenie oraz złożyć:

- wniosek o wypłatę świadczenia,

- inne dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia.

Wypłata uzależniona jest od potwierdzenia związku przyczynowego między zdarzeniem ubezpieczeniowym a jego następstwami objętymi odpowiedzialnością zakładu ubezpieczeń, przy czym TUW-CUPRUM zastrzega sobie prawo weryfikacji dokumentacji dotyczącej okoliczności wypadku oraz dokumentacji medycznej.

W celu ustalenia rozmiaru trwałych następstw nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony powinien poddać się na własny koszt badaniom lekarza wskazanego przez towarzystwo. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia (z uwzględnieniem okresu rehabilitacji), a w razie dłuższego leczenia _ najpóźniej w 24 miesiącu po wypadku. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia. Jeżeli w następstwie wypadku, objętego ochroną ubezpieczeniową TUW-CUPRUM, ubezpieczony dozna licznych obrażeń – to na wysokość świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu składa się suma świadczeń należnych z tytułu każdego uszkodzenia z tym, że wartość tego świadczenia nie może przekroczyć wysokości ustalonej za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeżeli w okresie ubezpieczenia objętym jedną umowa ubezpieczony ulegnie kilku wypadkom, to łączna wartość świadczeń z tytułu uszczerbku na zdrowiu powstałego w następstwie tych zdarzeń nie może przekroczyć wysokości świadczenia przewidzianego na wypadek trwałego 100% inwalidztwa. W razie uszkodzenia organu, narządu lub układu, których funkcje były upośledzone przed, objętym ochroną ubezpieczeniową TUW-CUPRUM, wypadkiem – stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się w wysokości różnicy pomiędzy stopniem uszczerbku na zdrowiu stwierdzonym po wypadku a stopniem inwalidztwa istniejącym przed tym zdarzeniem.(§22).

W przypadku śmierci ubezpieczonego, osoba uprawniona zobowiązana jest przedłożyć dodatkowo wyciąg z aktu zgonu ubezpieczonego. Jeśli osoba uprawniona nie została wyznaczona przez ubezpieczonego imiennie – ubiegając się o wypłatę świadczenia osoba ta powinna dostarczyć dodatkowe dokumenty, pozwalające na przyznanie jej świadczenia. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w następstwie wypadku, objętego ochroną ubezpieczeniową TUW-CUPRUM, wypłaca się pod warunkiem, że zgon nastąpił w okresie 24 miesięcy od daty tego zdarzenia. Jeżeli ubezpieczony zmarł na skutek nieszczęśliwego wypadku przed upływem 24 miesięcy od daty tego zdarzenia, a wcześniej wypłacone zostało świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego tym wypadkiem – świadczenie z tytułu śmierci, pomniejsza się o uprzednio wypłaconą kwotę· Jeżeli ubezpieczony, który uległ wypadkowi zmarł przed ustaleniem stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, a zgon nie był następstwem wypadku, wysokość świadczenia ustala się wg przypuszczalnego stopnia trwałego uszczerbku, określonego przez lekarza zaufania TUW –CUPRUM w oparciu o dokumentację medyczną (§23).

Występując z roszczeniem o przyznanie świadczenia z tytułu zgonu współubezpieczonego członka rodziny, ubezpieczony powinien przy składaniu wniosku przedłożyć akt zgonu tej osoby oraz dodatkowe dokumenty, wystawione przez USC, pozwalające na ustalenie pokrewieństwa między ubezpieczonym a osobą zmarłą (§25).

Swiadczenie z tytułu pobytu ubezpieczonej, lub małżonki ubezpieczonego, w szpitalu w związku z urodzeniem dziecka przyznawane jest na podstawie przedłożenia aktu urodzenia dziecka oraz dowodu tożsamości osoby ubezpieczonej. (§ 26).

Świadczenia należne z tytułu umowy ubezpieczenia wypłacane są w złotych polskich

Wszystkie należne z tytułu umowy ubezpieczenia świadczenia wypłacane są niezwłocznie, najpóźniej w ciągu 14 dni od daty złożenia wniosku wraz z wymaganymi dokumentami. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenia zostaną spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część świadczenia TUW-CUPRUM wypłaca w ciągu 14 dni od otrzymania dokumentów. Jeżeli pobyt ubezpieczonego w szpitalu trwa dłużej niż 15 dni, dopuszcza się możliwość zaliczkowej wypłaty dziennego świadczenia szpitalnego. §27.

Jeżeli świadczenie nie przysługuje w części lub w całości, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczonego lub uprawnionego na piśmie, w terminie nie przekraczającym 14 dni od daty złożenia wniosku, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą odmowę. §28.

Na życzenie ubezpieczonego TUW-CUPRUM udostępni dokumentację, która zawiera informacje związane ze zdarzeniem ubezpieczeniowym i miała wpływ na ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń oraz wysokości świadczenia. Wszelkie odpisy lub kserokopie dokumentów załączonych do akt spraw, prowadzonych przez TUW-CUPRUM, ubezpieczony sporządza na koszt własny. (§29).

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Ubezpieczonemu lub uprawnionemu przysługuje prawo odwołania się od ustaleń, dotyczących uznania lub oddalenia roszczenia, do Zarządu TUW-CUPRUM w terminie 14 dni od daty otrzymania ustaleń. Zarząd przedstawia swoje stanowisko w terminie 14 dni od daty otrzymania odwalania. (§ 32 ust. 1 i 2)

Od ustaleń Zarządu Towarzystwa ubezpieczonemu lub uprawnionemu przysługuje prawo skierowania sprawy na drogę sądową. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. (§ 32 ust. 3 i 4)

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Czy w zakresie ochrony ubezpieczeniowej (przy indywidualnych ustaleniach) możliwe jest umieszczenie następstw nieszczęśliwych wypadków osób innych niż wymienione w § 1, np. konkubiny lub innej osoby zamieszkującej/prowadzącej z ubezpieczonym gospodarstwo domowe?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)