Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji CIGNA STU S.A.

ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków

- zatwierdzone Uchwałą nr 49/03 Zarządu CIGNA STU S.A. z dnia 16.12.2003 r.

- wprowadzone Zarządzeniem nr 33/03 Prezesa Zarządu CIGNA STU S.A. z dnia 16.12.2003 r.

- weszły w życie z dniem 01.01.2004 r.

- mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 01.01.2004 r.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiot ubezpieczenia

następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące uszczerbek na zdrowiu lub śmierć Ubezpieczonego oraz koszty objęte odpowiedzialnością CIGNA STU S.A., określone w §4 ust. 3 i 5 (§ 3).

Zakres ubezpieczenia

Opcja podstawowa - świadczenia (§ 4 ust. 3):

1) na wypadek uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

2) na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, do wysokości świadczenia określonego w §6 pkt. 3 - z zastrzeżeniem postanowień ust.4,

3) zwrot kosztów nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych,

4) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów.

Za opłatą dodatkowej składki - następstwa nieszczęśliwych wypadków:

1) powstałe w wyniku zawału serca lub udaru mózgu,

2) doznane w związku z wyczynowym uprawianiem sportu (§ 5 ust. 3).

Za opłatą dodatkowej składki - zwiększenie świadczenia na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości 100 % sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej (§ 4 ust. 4).

Za dopłatą dodatkowej składki Opcja podstawowa może zostać rozszerzona o świadczenia Opcji dodatkowych (Dl - D5) (§ 4 ust. 5):

1) Opcja dodatkowa Dl - zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do wykonywania pracy, dla osób pracujących zawodowo,

2) Opcja dodatkowa D2 - zwrot kosztów leczenia,

3) Opcja dodatkowa D3 - dzienne świadczenie szpitalne,

4) Opcja dodatkowa D4 - jednorazowe świadczenie z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności do wykonywania pracy,

5) Opcja dodatkowa D5 - zwrot kosztów rehabilitacji.

Zgodnie z wnioskiem Ubezpieczającego umowa ubezpieczenia zawiera postanowienia o udzieleniu pełnej (tj. 24 godzinna ochrona ubezpieczeniowa na obszarze całego świata, podczas wykonywania określonej w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej, w drodze do pracy i z pracy oraz w życiu prywatnym (§ 2 pkt. 14)) lub ograniczonej ochrony ubezpieczeniowej (tj. ochrona ubezpieczeniowa podczas wykonywania określonej w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej (§ 2 pkt. 15)) (§ 4 ust. 2).

Ubezpieczony - osoba fizyczna na rzecz której Ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia, która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 65 lat (§ 2 ust. 2).

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są następstwa nieszczęśliwych wypadków (§5 ust. 1):

1) powstałe wskutek działań wojennych, stanu wyjątkowego, stanu wojennego, zamieszek, strajków, rozruchów, aktów terroryzmu lub sabotażu,

2) powstałe wskutek działania energii jądrowej,

3) powstałe wskutek działania wszelkich odpadów radioaktywnych bądź materiałów wybuchowych,

4) powstałe w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa, przez Ubezpieczonego,

5) powstałe w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa lub samookaleczenia się przez Ubezpieczonego,

6) związane z wszelkimi uszkodzeniami ciała istniejącymi przed datą wejścia w życie umowy ubezpieczenia,

7) powstałe podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia danego pojazdu,

8} powstałe w wyniku choroby zawodowej,

9) powstałe w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 pkt. 1,

10) powstałe w związku z wyczynowym uprawianiem sportu, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 pkt. 2,

11) powstałe podczas uprawiania sportów wysokiego ryzyka,

12) spowodowane leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwych wypadków,

13) powstałe w związku z podróżowaniem Ubezpieczonego w charakterze pasażera statkiem powietrznym nie należącym do żadnego towarzystwa lotniczego, nie zarejestrowanym i nie dopuszczonym do odpłatnego przewozu na regularnych liniach lotniczych,

14) powstałe wskutek posługiwania się wszelkiego rodzaju petardami, sztucznymi ogniami i innymi podobnymi środkami,

15) powstałe w związku z pozostawaniem Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających.

Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje zadośćuczynienia za doznane krzywdy, ból, cierpienie fizyczne lub moralne, jak również strat materialnych powstałych w związku z utratą lub uszkodzeniem rzeczy należących do Ubezpieczonego (§5 ust. 2).

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego (§ 9 ust. 1).

CIGNA STU S.A. może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji, mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego, o czym informuje Ubezpieczającego na piśmie (§ 9 ust. 2).

Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich danych określonych w ust. 1 albo został sporządzony wadliwie lub niezgodnie z warunkami ubezpieczenia, Ubezpieczający zobowiązany jest na wezwanie CIGNA STU S.A. odpowiednio go uzupełnić, względnie sporządzić nowy wniosek, w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma CIGNA STU S.A. w tej sprawie. Niedotrzymanie powyższego terminu powoduje, że umowa ubezpieczenia nie zostaje zawarta (§ 9 ust. 3).

Okres ubezpieczenia określa się w umowie ubezpieczenia (§ 9 ust. 4).

CIGNA STU S.A. potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia dokumentem ubezpieczenia (polisą) (§ 9 ust. 5).

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

W umowie ubezpieczenia określa się datę początkową i końcową okresu ubezpieczenia (§11 ust. 1).

Początek odpowiedzialności:

- od dnia następnego po opłaceniu składki lub pierwszej raty składki, chyba że umówiono się inaczej (§11 ust. 2).

Koniec odpowiedzialności (§11 ust. 3):

1) z dniem nieopłacenia składki lub jej raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia,

2) z dniem upływu okresu ubezpieczenia,

3) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia przez którąkolwiek ze stron,

4) z dniem upływu okresu wypowiedzenia lub z dniem wypowiedzenia umowy ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym przez jedną ze stron,

5) z dniem zgonu Ubezpieczonego,

6) z dniem wypłacenia świadczenia lub świadczeń, o łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia, określonej osobno dla każdej Opcji,

7) z końcem miesiąca, w którym Ubezpieczony przestał być pracownikiem Ubezpieczającego i został zgłoszony przez Ubezpieczającego jako występujący z ubezpieczenia.

Wznowienie odpowiedzialności z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia może nastąpić (§11 ust. 4):

1) następnego dnia po zapłacie zaległej składki lub jej raty,

2) następnego dnia po zapłacie dodatkowej składki za doubezpieczenie, w przypadku gdy odpowiedzialność CIGNA STU S.A. wygasła wskutek wyczerpania sumy ubezpieczenia.

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Ubezpieczający:

Jeżeli umowę ubezpieczenia zawarto na okres dłuższy niż sześć miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą, w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia (§ 13 ust. 1).

W razie ujawnienia okoliczności zwiększających prawdopodobieństwo powstania roszczenia, CIGNA STU S.A. może odpowiednio zwiększyć składkę, poczynając od chwili, gdy zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W takim przypadku CIGNA STU S.A. wezwie Ubezpieczającego do zapłaty podwyższonej składki, a Ubezpieczający może w terminie 14 dni od otrzymania wezwania odstąpić od umowy. Jeżeli ujawnienie okoliczności nastąpiło po wypadku, CIGNA STU S.A. może odpowiednio zmniejszyć świadczenie (§ 13 ust. 2).

Każda ze stron może w terminie 30 dni od daty wypłaty świadczenia lub daty doręczenia Ubezpieczonemu, Uprawnionemu decyzji o odmowie wypłaty świadczenia, wypowiedzieć umowę ubezpieczenia na koniec miesiąca kalendarzowego z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia (§ 13 ust. 6).

Zakład ubezpieczeń:

Jeżeli ujawniona okoliczność, o której mowa w ust. 2, powoduje takie zwiększenie prawdopodobieństwa powstania roszczenia, że CIGNA STU S.A. nie zawarłaby umowy, gdyby o tej okoliczności wiedziała, CIGNA STU S.A. może odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od daty ujawnienia tej okoliczności. Jeżeli ujawnienie okoliczności nastąpiło po wypadku lub w ciągu ostatniego miesiąca przed wypadkiem, a przyczyną wypadku była wyłącznie ujawniona okoliczność, CIGNA STU S.A. może odmówić wypłaty świadczenia (§ 13 ust. 3).

Jeżeli CIGNA STU S.A. ponosiła odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki, a składka nie została zapłacona przez Ubezpieczającego w terminie, CIGNA STU S.A. może odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym, zawiadamiając o tym Ubezpieczającego i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosiła odpowiedzialność (§ 13 ust. 4).

CIGNA STU S. A. może rozwiązać umowę ubezpieczenia wypowiadając umowę ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku nieopłacenia składki, w terminie określonym w umowie ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż po bezskutecznym upływie 14 dni licząc od wyznaczonego terminu zapłaty składki (§ 13 ust. 5).

Każda ze stron może w terminie 30 dni od daty wypłaty świadczenia lub daty doręczenia Ubezpieczonemu, Uprawnionemu decyzji o odmowie wypłaty świadczenia, wypowiedzieć umowę ubezpieczenia na koniec miesiąca kalendarzowego z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia (§ 13 ust. 6).

CIGNA STU S.A. może wypowiedzieć ze skutkiem natychmiastowym umowę ubezpieczenia, w przypadku rażącego naruszenia przez Ubezpieczającego obowiązków, o których mowa w § 15 ust. 1 (§ 13 ust. 7).

---

Wartość wykupu

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Wysokość sum ubezpieczenia ustalana jest na wniosek Ubezpieczającego (§ 8 ust. 1).

Sumy ubezpieczenia ustalane są osobno dla Opcji podstawowej oraz Opcji dodatkowych Dl, D2, D3, D4, D5. Dla Opcji dodatkowych Dl, D3 sumę ubezpieczenia stanowi iloczyn wysokości dziennego świadczenia oraz maksymalnej liczby dni, za które przysługuje wypłata świadczenia (§ 8 ust. 2).

Określone w dokumencie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej oraz Opcji dodatkowych stanowią górną granicę odpowiedzialności CIGNA STU S.A., z tytułu wszystkich roszczeń powstałych w związku ze zdarzeniem objętym odpowiedzialnością CIGNA STU S.A. mającym miejsce w okresie ubezpieczenia (§ 8 ust. 3).

W ramach każdej Opcji wypłacone świadczenie lub łączna kwota wypłaconych świadczeń nie mogą przekroczyć łącznie sumy ubezpieczenia określonej osobno dla każdej Opcji (§ 8 ust. 4).

Na wniosek Ubezpieczającego i za opłatą dodatkowej składki, sumy ubezpieczenia mogą zostać uzupełnione do pierwotnej wysokości lub podwyższone w okresie ubezpieczenia. Uzupełniona lub podwyższona suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności CIGNA STU S.A. od dnia następnego po opłaceniu dodatkowej składki (§ 8 ust. 5).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej

Wysokość należnej składki ubezpieczeniowej określona jest w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie) (§ 14 ust. 1).

Wysokość składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od czynników oceny ryzyka, a w szczególności (§ 14 ust. 2):

1) zadeklarowanej przez Ubezpieczającego wysokości:

a) sum ubezpieczenia - Opcja podstawowa, Opcje dodatkowe D2, D4, D5,

b) świadczenia dziennego - Opcje dodatkowe Dl, D3,

2) przedmiotu ubezpieczenia,

3) zakresu ubezpieczenia,

4) okresu ubezpieczenia,

5) liczby osób przystępujących do umowy ubezpieczenia,

6) informacji o szkodowości.

W ustaleniu wysokości składki ubezpieczeniowej uwzględnia się koszty związane z zawarciem umowy ubezpieczenia, z jej wykonywaniem oraz koszty reasekuracji ryzyka (§ 14 ust. 3).

Składkę ubezpieczeniową oblicza się mnożąc, określoną we wniosku ubezpieczeniowym, sumę ubezpieczenia przez właściwą dla danego zakresu ochrony stawkę określoną w procentach (%), uzależnioną od czynników określonych w ust. 2, za wyjątkiem Opcji dodatkowej Dl iD3 (§ 14 ust. 4).

Składkę ubezpieczeniową Opcji dodatkowej Dl i D3 oblicza się mnożąc, określoną we wniosku ubezpieczeniowym wysokość świadczenia dziennego przez właściwą dla danego zakresu ochrony stawkę określoną w procentach (%), uzależnioną od czynników określonych w ust. 2 (§ 14 ust. 5).

Wysokość składki ubezpieczeniowej obliczana jest według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia (lub zmiany) umowy ubezpieczenia (§ 14 ust. 6).

Jeżeli taryfa składek nie uwzględnia ubezpieczanego ryzyka, wówczas wysokość składki ubezpieczeniowej ustalana jest na podstawie indywidualnej oceny ryzyka przez CIGNA STU S.A. (§ 14 ust. 7)

CIGNA STU S.A. może zastosować zwyżki / zniżki składki, w szczególności z tytułu (§ 14 ust. 8-11):

1) rodzaju wykonywanej pracy lub uprawianej dyscypliny sportowej,

2) podwyższenia świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego z wysokości 50% do 100% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej,

3) rozszerzenia zakresu ubezpieczenia, o następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałe w wyniku zawału serca lub udaru mózgu oraz doznane w związku z wyczynowym uprawianiem sportu,

4) szkodowości w poprzednich okresach ubezpieczenia.

5) liczby osób przystępujących do umowy ubezpieczenia,

6) ograniczonej ochrony ubezpieczeniowej,

Składka ubezpieczeniowa, na wniosek Ubezpieczającego, może zostać rozłożona na raty. Terminy płatności i wysokość kolejnych rat określa się w umowie ubezpieczenia (§ 14 ust. 12).

Składka za ubezpieczenie powinna być zapłacona w dniu zawarcia umowy, chyba że strony ustaliły w umowie (polisie) późniejszy termin płatności. W przypadku płatności ratalnej, pierwsza rata składki jest płatna w chwili zawierania umowy ubezpieczenia, natomiast kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są w terminach płatności określonych w polisie (§ 14 ust. 13).

W umowach o charakterze indywidualnym, w przypadku opłacania składki w ratach, CIGNA STU S.A, z ustalonego do wypłaty świadczenia może potrącić pozostałe nieopłacone raty składki (§ 14 ust. 14).

W przypadku, gdy składka lub rata składki za ubezpieczenie płatna jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dzień opłacenia składki lub raty składki, uważa się datę wpływu środków pieniężnych na właściwy rachunek CIGNA STU S.A. (§ 14 ust. 15)

W razie odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenia umowy przez którąkolwiek ze stron, CIGNA STU S.A. należy się składka za czas, w którym udzielała ochrony ubezpieczeniowej (§ 14 ust. 16).

W razie odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenia umowy przez którąkolwiek ze stron, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi tylko wtedy, gdy w danym okresie ubezpieczenia nie wystąpiło zdarzenie objęte ubezpieczeniem, za które CIGNA STU S.A. wypłaciła świadczenie lub jest zobowiązana do wypłaty świadczenia (§ 14 ust. 17).

Wysokość należnej do zwrotu składki stanowi 1/12 składki rocznej za każdy niewykorzystany miesiąc kalendarzowy okresu ubezpieczenia. Miesiąc kalendarzowy rozpoczęty liczy się jako wykorzystany (§ 14 ust. 18).

Zwracaną składkę pomniejsza się o 20 % tytułem kosztów manipulacyjnych, za wyjątkiem przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia na warunkach określonych w § 13 ust. 1 (§ 14 ust. 19).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

Świadczenia w Opcji podstawowej (§ 6):

1) 100% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia dla Opcji podstawowej - w przypadku 100 % uszczerbku na zdrowiu,

2) taki procent sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej, w jakim Ubezpieczony doznał uszczerbku na zdrowiu - w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100%,

3) 50% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej - w razie śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeśli nastąpiła ona w ciągu dwóch lat od daty wypadku,

4) zwrot kosztów nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych - do wysokości 15 % sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej,

5) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów - do wysokości 15% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej.

Świadczenia w Opcjach dodatkowych (Dl - D5) (§7):

1) Opcja dodatkowa Dl - zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do wykonywania pracy, dla osób pracujących zawodowo - Świadczenie wypłacane jest za każdy dzień niezdolności do pracy począwszy od 10 dnia po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku. W przypadku absencji dłuższej niż 30 dni zasiłek dzienny płatny jest od następnego dnia po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku, nie dłużej jednak niż przez okres 60 dni;

2) Opcja dodatkowa D2 - zwrot kosztów leczenia (tj. niezbędnych z medycznego punktu widzenia kosztów poniesionych na badania ambulatoryjne oraz operacyjne, pobyt w placówce służby zdrowia, koszty operacji i zabiegów, oraz opieki lekarskiej, jak również zakup niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych (§ 2 ust. 8)), pod warunkiem, że zostały one poniesione w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty wypadku.

3) Opcja dodatkowa D3 - dzienne świadczenie szpitalne, w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - za każdy dzień pobytu w szpitalu licząc od trzeciego dnia pobytu, nie dłużej jednak niż za łączny pobyt w szpitalu przez okres 180 dni;

4) Opcja dodatkowa D4 - jednorazowe świadczenie z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności do wykonywania pracy, pod warunkiem iż wystąpiła ona w ciągu dwóch lat od daty wypadku.

5) Opcja dodatkowa D5 - zwrot kosztów rehabilitacji, pod warunkiem, że zostały one poniesione w ciągu dwóch lat od daty wypadku.

Rodzaje i wysokość przysługujących świadczeń ustala się po stwierdzeniu związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a śmiercią, powypadkowym uszczerbkiem na zdrowiu, leczeniem lub niezdolnością do pracy Ubezpieczonego (§ 18 ust. 1).

Ustalenie zasadności świadczeń następuje na podstawie przedłożonych dowodów, jednakże CIGNA STU S.A. ma prawo do ich weryfikacji i zasięgania opinii specjalistów (§ 18 ust. 2).

Stopień uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia z uwzględnieniem, zaleconego przez lekarza leczenia powypadkowego, najpóźniej w 24 miesiącu od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia (§ 18 ust. 3).

Przy ustaleniu stopnia (procentu) uszczerbku na zdrowiu, nie bierze się pod uwagę charakteru czynności zawodowych wykonywanych przez Ubezpieczonego (§ 18 ust. 4).

Właściwe orzeczenie wydaje lekarz CIGNA STU S.A. na podstawie Tabeli Norm uszczerbku na zdrowiu CIGNA STU S.A. przygotowanej w oparciu o rozporządzenie Ministra Pracy, Płacy i Spraw Socjalnych oraz Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 17.10.1975 w sprawie zasad i trybu orzekania o uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacania świadczeń z tytułu wypadków przy pracy, w drodze do pracy i z pracy oraz z tytułu chorób zawodowych (Dz.U. Nr 36 poz. 199 z dnia 10 listopada 1975 r.) (§ 18 ust. 5).

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty świadczenia Cd. (§ 18 ust. 6-13)

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

W razie powstania roszczenia, mogącego powodować odpowiedzialność CIGNA STU S.A., Ubezpieczony, Ubezpieczający obowiązany jest do (§ 16 ust. 1):

1) podjęcia wszelkich działań zmierzających do ograniczenia jego rozmiarów,

2) niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza i zastosowania się do jego zaleceń,

3) niezwłocznego pisemnego zawiadomienia CIGNA STU S.A., nie później niż w terminie 7 dni roboczych,

4) poddania się badaniu przez lekarza wskazanego przez CIGNA STU S.A., celem rozpoznania zgłaszanych obrażeń ciała; koszt takich badań pokrywa CIGNA STU S.A.,

5) przestrzegania innych obowiązków określonych w niniejszych OWU bądź w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia.

Na wniosek CIGNA STU S.A. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony obowiązany jest dostarczyć postanowienie o umorzeniu dochodzenia wszczętego w sprawie zgłoszonego roszczenia, bądź odpis prawomocnego wyroku sądowego (§ 16 ust. 2).

Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony zobowiązany jest udzielić wszelkiej pomocy przy dochodzeniu roszczeń od sprawcy wypadku, w tym dostarczyć posiadane dokumenty i udzielić niezbędnych wyjaśnień (§ 16 ust. 3).

Zgłoszenie roszczeń powinno nastąpić w formie pisemnej nie później niż w terminie 7 dni roboczych, do jednostki organizacyjnej CIGNA STU S.A. Wszelkie wymagane świadectwa oraz informacje powinny być sporządzane w formie wskazanej przez CIGNA STU S.A. (§ 17 ust. 2), a koszty ich uzyskania i dostarczenia obciążają wnoszącego roszczenia (§ 17 ust. 1).

CIGNA STU S.A. może na swój koszt, kierować Ubezpieczonego na badania lekarskie z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi (§ 17 ust. 3).

CIGNA STU S.A. może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez CIGNA STU S.A., z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego (§ 17 ust. 4). Wystąpienie to wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego (§ 17 ust. 5).

Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, CIGNA STU S.A. w terminie 7 dni od dnia otrzymania powyższego zawiadomienia, informuje o tym Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego oraz przeprowadza postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także pisemnie lub drogą elektroniczną informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia świadczenia (§ 17 ust. 6).

W przypadku powzięcia przez CIGNA STU S.A. nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń lub wysokości świadczenia, CIGNA STU S.A. w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie lub drogą elektroniczną informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia świadczenia (§ 17 ust. 7).

W razie stwierdzenia, że roszczenie powstało wskutek niedopełnienia lub rażącego niedbalstwa w dopełnieniu przez Ubezpieczającego, któregokolwiek z obowiązków wymienionych w §15 ust. 1 CIGNA STU S.A. może odmówić wypłaty świadczenia w całości lub części, jeżeli niedopełnienie obowiązków miało wpływ na ustalenie przyczyny, okoliczności lub rozmiaru roszczenia (§ 18 ust. 14).

Świadczenie jest wypłacane w terminie 30 dni od daty otrzymania przez CIGNA STU S.A. zawiadomienia o powstaniu roszczenia, pod warunkiem złożenia w terminie 14 dni od daty zawiadomienia o roszczeniu wszystkich niezbędnych dokumentów określających wysokość i zasadność roszczenia (§ 19 ust. 1).

Jeżeli w terminie określonym w ust. 1 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności CIGNA STU S.A. albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia-, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia CIGNA STU S.A. wypłaca w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o roszczeniu (§ 19 ust. 2).

Jeżeli w terminie określonym w ust. 1 lub 2, CIGNA STU S.A. nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego o przyczynach niemożności zaspokojenia roszczeń w całości lub części w powyższym terminie (§ 19 ust. 3).

Jeżeli w sprawie zaistniałego zdarzenia zostało wdrożone postępowanie karne lub cywilne, którego wynik ma istotne znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności CIGNA STU S.A. za zgłoszone roszczenie, a ustalenia te nie mogą być dokonane samodzielnie w postępowaniu likwidacyjnym, świadczenie wypłacane jest w terminie 14 dni od uprawomocnienia się orzeczenia wydanego w tym postępowaniu (§ 19 ust. 4).

Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości, niż określona w zgłoszonym roszczeniu, CIGNA STU S.A. informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, w terminie określonym w ust. 1 lub 2, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia oraz poucza o możliwości złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd CIGNA STU S.A. albo dochodzenia roszczeń na drodze sądowej (§ 19 ust. 5).

Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony nie zgadza się z decyzją CIGNA STU S.A. o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia, może w terminie 30 dni od daty otrzymania decyzji w sprawie roszczenia zgłosić na piśmie, za pośrednictwem Oddziału lub Przedstawicielstwa CIGNA STU S.A., wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd CIGNA STU S.A (§ 19 ust. 6).

Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uprawniony nie zgadza się z decyzją CIGNA STU S.A. o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia może dochodzić roszczeń na drodze sądowej, bez zachowania trybu określonego w ust.6. (§ 19 ust. 7)

Świadczenia wypłacane są w złotych polskich na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (§ 19 ust. 8).

Świadczenie może być wypłacone: przelewem, czekiem, gotówką z kasy lub przekazem pocztowym po potrąceniu kosztów wysyłki (§ 19 ust. 9).

Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego z umowy ubezpieczenia (§21 ust. 3).

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

1. Co oznacza, iż CIGNA STU S.A. może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji, mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego? Jakie to mogą być informacje?

2. Od czego zależy to, czy w przypadku opłacania składki w ratach, CIGNA STU S.A. z ustalonego do wypłaty świadczenia potrąci pozostałą nieopłaconą ratę składki?

3. Ile kosztuje sporządzenie odpisów lub kserokopii dokumentów zawartych w aktach szkodowych?

4. Co oznacza sformułowanie „odpowiednie uprawnienia do prowadzenia danego pojazdu”?

5. Co oznacza, że Ubezpieczający/Ubezpieczony obowiązany jest do „niezwłocznego zgłoszenia” się do lekarza oraz niezwłocznego pisemnego zawiadomienia CIGNA STU S.A. o wypadku?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)