UBEZPIECZENIA
Komunikacyjne Nieruchomości Na Życie Turystyczne Zdrowotne NIEZBĘDNIK AKTUALNOŚCI
Ubezpieczenia.com NASZE WWW
OWU NNW - Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A. 2
Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A.
ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków „COMPENSA VIP”
- zatwierdzone przez Zarząd TU Compensa S.A. uchwałą z dnia 10 grudnia 2003 roku
- mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 stycznia 2004 roku
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Przedmiot ubezpieczenia:
- trwałe następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć Ubezpieczonego (§ 4 ust. 1).
Po opłaceniu dodatkowej składki:
- następstwa zawału serca i udaru mózgu pod warunkiem, że nie są wynikiem istniejącej choroby przewlekłej (§ 4 ust. 2).
Następstwa zawału serca i udaru mózgu nie mogą być przedmiotem umowy ubezpieczenia, jeżeli chorobę serca lub układu krążenia stwierdzono orzeczeniem lekarskim przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak również w przypadku, gdy Ubezpieczony przekroczył 60 rok życia (§ 4 ust. 3).
Zakres ubezpieczenia:
Umowa może zostać zawarta w wariancie (§ 5 ust. 1):
1) PODSTAWOWYM,
2) STANDARDOWYM,
3) LUKSUSOWYM.
Wariant PODSTAWOWY obejmuje (§ 5 ust. 2):
1) następstwa nieszczęśliwych wypadków, jakie mogą się wydarzyć podczas wykonywania pracy określonej w umowie ubezpieczenia oraz w drodze z domu do pracy i z pracy do domu oraz w życiu prywatnym, które wydarzyły się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i za granicą oraz podczas uprawiania sportu w ramach rekreacji lub rehabilitacji;
2) świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku;
Wariant STANDARDOWY, oprócz zakresu wymienionego w ust. 2, obejmuje również (§ 5 ust. 3):
1) zwrot kosztów naprawy lub nabycia przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych oraz leczniczych środków technicznych;
2) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów;
3) zwrot kosztów leczenia.
Wariant LUKSUSOWY, oprócz świadczeń wymienionych w ust. 2 i 3 obejmuje również zwrot kosztów operacji plastycznej (§ 5 ust. 4).
Świadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt. 1, 2 i 3 oraz ust. 4 COMPENSA wypłaca pod warunkiem istnienia odpowiedzialności z tytułu ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków oraz po stwierdzeniu związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Ubezpieczonego (§ 5 ust. 5).
Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte osoby, które ukończyły 65 rok życia, chyba, że ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków jest przez nie kontynuowane w COMPENSIE nieprzerwanie przez okres 3 lat (§ 6 ust. 1).
Wyłączenia odpowiedzialności
Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte skutki wypadków będące następstwem lub powstałe w związku z jakąkolwiek chorobą nawet zaistniałą nagle, z zastrzeżeniem postanowienia § 4 ust. 2 (§ 6 ust. 2).
Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte skutki wypadków (§ 6 ust. 3):
1) w których trwały uszczerbek na zdrowiu jest mniejszy niż 10%;
2) będących następstwem zawału serca lub udaru mózgu, z zastrzeżeniem postanowienia § 4 ust. 2;
3) spowodowanych umyślnie przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego;
4) których przyczyną było spożycie alkoholu, zażycie narkotyków lub innych środków odurzających przez Ubezpieczonego;
5) powstałych podczas prowadzenia pojazdu przez osoby, które nie posiadały wymaganych uprawnień do prowadzenia pojazdu;
6) powstałych w wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczymi bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba, że powstały podczas leczenia bezpośrednich następstw wypadku;
7) powstałych na skutek usiłowania popełnienia lub popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa albo samobójstwa;
8) powstałych wskutek wszelkich następstw wojny, inwazji, wrogich działań obcego państwa, działania o charakterze wojennym (niezależnie od tego, czy wojna została wypowiedziana, czy nie), wojny domowej, rebelii, rewolucji, powstania, rozruchów, strajku, lokautu, spisku, aktów sabotażu, zamieszek wewnętrznych, wojskowego lub cywilnego zamachu stanu, zorganizowanych działań lub działań w złym zamiarze osób działających w imieniu lub w powiązaniu z organizacjami politycznymi;
9) powstałe podczas czynnego udziału w bójkach, z wyjątkiem działania w obronie koniecznej;
10) powstałych na skutek działania energii jądrowej, w tym również substancji radioaktywnych i promieniotwórczych, pola magnetycznego lub elektromagnetycznego;
11) powstałych na skutek posługiwania się wszelkiego rodzaju petardami i środkami o podobnym działaniu;
12) powstałych w związku z uprawianiem sportu jako zawodnik;
13) powstałych w związku z uprawianiem sportów powietrznych, motorowych, sztuk walki, wspinaczki górskiej, myślistwa, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu oraz innych dyscyplin sportu uprawianych w warunkach ekstremalnych.
Strony mogą uzgodnić zwiększenie wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, poniżej którego nie istnieje odpowiedzialność COMPENSY do 20%, z zastosowaniem zniżki składki (§ 6 ust. 4).
Odpowiedzialnością COMPENSY nie jest objęte zadośćuczynienie za doznany ból, cierpienie fizyczne lub moralne oraz straty materialne polegające na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy należących do Ubezpieczonego, powstałe w związku z nieszczęśliwym wypadkiem (§ 6 ust. 5).
Sposób zawierania umowy ubezpieczenia
Umowę zawiera się na podstawie pisemnego wniosku o ubezpieczenie (§ 9 ust. 1).
Na rzecz jednego Ubezpieczonego można zawrzeć nie więcej niż jedną umowę ubezpieczenia. We wniosku o ubezpieczenie Ubezpieczający podaje ilość umów zawartych na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia (§ 9 ust. 2).
W przypadku udzielenia przez Ubezpieczającego, we wniosku o ubezpieczenie, informacji dotyczących ilości zawartych umów niezgodnych ze stanem faktycznym COMPENSA nie ponosi odpowiedzialności i zwolniona jest z obowiązku świadczenia, a Ubezpieczającemu przysługuje prawo do zwrotu składki (§ 9 ust. 3).
Zawarcie umowy COMPENSA potwierdza dokumentem ubezpieczenia – polisą (§ 9 ust. 4).
Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 12 miesięcy, chyba że umówiono się inaczej (§ 9 ust. 5).
Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
Odpowiedzialność COMPENSY rozpoczyna się od dnia wskazanego w umowie jako początek okresu ubezpieczenia, pod warunkiem opłacenia składki lub ustalonej w umowie raty składki we wskazanym w umowie terminie (§ 10 ust. 1).
W przypadku niedokonania wpłaty składki lub jej pierwszej raty, odpowiedzialność COMPENSY nie powstaje. W przypadku dokonania wpłaty po wyznaczonym terminie, odpowiedzialność COMPENSY rozpoczyna się od dnia następnego po dokonaniu wpłaty (§ 10 ust. 2).
Odpowiedzialność COMPENSY kończy się z chwilą (§ 10 ust. 3):
1) zakończenia okresu ubezpieczenia;
2) odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub jej rozwiązania;
3) niezapłacenia składki lub kolejnej raty składki w terminie i wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia;
4) wypłaty odszkodowania (świadczenia) lub odszkodowań (świadczeń) w łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem § 16 pkt 2.
Jeżeli szkoda powstała wskutek zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia w okresie, za który składka nie jest opłacona, COMPENSA jest zwolniona z obowiązku wypłaty odszkodowania/świadczenia (§ 10 ust. 4).
Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń
W razie ujawnienia okoliczności zwiększających prawdopodobieństwo powstania szkody, COMPENSA może odpowiednio zwiększyć składkę, poczynając od chwili, gdy zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W takim wypadku COMPENSA wezwie Ubezpieczającego do zapłaty podwyższonej składki, a Ubezpieczający może w terminie 14 dni od otrzymania wezwania odstąpić od umowy (§ 11 ust. 1).
Jeżeli ujawniona okoliczność, o której mowa w ust. 1, powoduje takie zwiększenie prawdopodobieństwa powstania szkody, że COMPENSA nie zawarłaby umowy gdyby o tej okoliczności wiedziała, COMPENSA może odstąpić od umowy w ciągu miesiąca od daty ujawnienia tej okoliczności, zatrzymując składkę za czas ponoszenia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia (§ 11 ust. 2).
Jeżeli ujawnienie okoliczności nastąpiło po wystąpieniu szkody lub w ciągu ostatniego miesiąca przed jej wystąpieniem, a przyczyną szkody była wyłącznie ujawniona okoliczność, COMPENSA może odmówić wypłaty odszkodowania (§ 11 ust. 3).
Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia, w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni, od dnia zawarcia umowy (§ 12 ust. 1).
Odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim COMPENSA udzielała ochrony ubezpieczeniowej (§ 12 ust. 2).
Umowa ubezpieczenia może być rozwiązana w drodze wypowiedzenia przez każdą ze stron w ciągu miesiąca od daty wypłaty odszkodowania lub daty doręczenia Ubezpieczającemu odmowy wypłaty odszkodowania (świadczenia), z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia (§ 13 ust. 1).
W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub jej wypowiedzenia przez którąkolwiek ze stron, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi tylko wtedy, jeżeli w okresie ubezpieczenia nie nastąpiła wypłata odszkodowania (świadczenia) lub COMPENSA nie jest zobowiązana do jego wypłaty (§ 13 ust. 2).
Wysokość należnej do zwrotu składki ustala się w kwocie wyliczonej proporcjonalnie do długości niewykorzystanego okresu ubezpieczenia (§ 13 ust. 3).
Wartość wykupu
Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany
Określona w umowie suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności COMPENSY (§ 7 ust. 1).
Postanowienie ust. 1 nie ma zastosowania do ustalania świadczeń zgodnie z § 16 pkt. 2 (§ 7 ust. 2).
Suma ubezpieczenia określona w umowie nie może być niższa niż 50.000 zł i wyższa niż 100.000 zł (§ 7 ust. 3).
Suma ubezpieczenia może być podwyższona na wniosek Ubezpieczającego, w granicach określonych w ust. 3, tylko w momencie przedłużenia umowy na kolejny okres ubezpieczenia (§ 7 ust. 4).
Suma ubezpieczenia stanowi wielokrotność 1.000 zł (§ 7 ust. 5).
Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej
Wysokość składki za ubezpieczenie ustalana jest na podstawie taryfy stawek obowiązującej w dniu zawarcia umowy oraz na podstawie indywidualnej oceny ryzyka, z uwzględnieniem, sumy ubezpieczenia, wariantu ubezpieczenia, zakresu ubezpieczenia, klasy ryzyka, przebiegu ubezpieczenia oraz formy płatności składki (§ 8 ust. 1).
Składka ubezpieczeniowa opłacana jest jednorazowo jednocześnie z zawarciem umowy ubezpieczenia, chyba, że w umowie określono inny sposób i termin opłacenia składki (§ 8 ust. 2).
Na wniosek Ubezpieczającego składka za ubezpieczenie może zostać rozłożona na raty. Terminy płatności oraz wysokość rat określa umowa ubezpieczenia (§ 8 ust. 3).
Jeżeli zapłata dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za termin zapłaty uważa się datę stempla na dowodzie wpłaty lub poleceniu przelewu (§ 8 ust. 4).
Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)
Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia
Jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ubezpieczeniem Ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości (§ 16):
1) od 10 % do 20% – COMPENSA wypłaca, w każdym z wariantów, taki procent sumy ubezpieczenia, w jakim Ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu;
2) powyżej 20% – COMPENSA wypłaca świadczenie w wysokości ustalonej progresywnie, w zależności od wybranego wariantu ubezpieczenia, według poniższej tabeli:
Tabela – patrz owu § 16.
Świadczenie stanowi iloczyn procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, współczynnika progresji i sumy ubezpieczenia określonej w umowie.
Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty świadczenia cd. – (§ 17-18, 21)
Jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek nieszczęśliwego wypadku lub w ciągu 2 lat po zajściu nieszczęśliwego wypadku, COMPENSA wypłaca świadczenie w wysokości (§ 19 ust. 1):
1) w wariancie PODSTAWOWYM – 50% sumy ubezpieczenia,
2) w wariancie STANDARDOWYM – 75% sumy ubezpieczenia,
3) w wariancie LUKSUSOWYM – 100% sumy ubezpieczenia.
Jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek nieszczęśliwego wypadku lub w ciągu 2 lat po zajściu nieszczęśliwego wypadku i była spowodowana katastrofą lotniczą lub wypadkiem drogowym, COMPENSA wypłaca świadczenie w dwukrotnej wysokości określonej ust. 1 (§ 19 ust. 2).
COMPENSA zwraca w ramach odszkodowania uzasadnione okolicznościami danego zdarzenia i udokumentowane (§ 20 ust. 1):
1) koszty naprawy lub nabycia przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych oraz leczniczych środków technicznych do wysokości:
a) w wariancie STANDARDOWYM – 10% sumy ubezpieczenia,
b) w wariancie LUKSUSOWYM – 15% sumy ubezpieczenia;
2) koszty przeszkolenia zawodowego inwalidów do wysokości:
a) w wariancie STANDARDOWYM – 10% sumy ubezpieczenia,
b) w wariancie LUKSUSOWYM – 15% sumy ubezpieczenia;
3) koszty leczenia pod warunkiem, że poniesione zostały w okresie nie dłuższym niż 2 lata od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku oraz nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub innej umowy ubezpieczenia do wysokości:
a) w wariancie STANDARDOWYM – 15% sumy ubezpieczenia,
b) w wariancie LUKSUSOWYM – 20% sumy ubezpieczenia;
4) w wariancie LUKSUSOWYM – koszty operacji plastycznej, do wysokości 20% sumy ubezpieczenia, pod warunkiem, że poniesione zostały w okresie nie dłuższym niż 2 lata od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku; świadczenie jest wypłacane po przedstawieniu oryginałów rachunków oraz jeżeli koszty operacji nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub innej umowy ubezpieczenia.
Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia
W razie wypadku Ubezpieczony obowiązany jest (§ 14 ust. 3):
1) starać się o złagodzenie skutków wypadku poddając się niezwłocznie opiece lekarskiej oraz wypełniając zalecenia lekarza,
2) uzyskać dokumentację lekarską oraz inne dokumenty związane z wypadkiem i przekazać je COMPENSIE,
3) niezwłocznie powiadomić COMPENSĘ o zaistnieniu zdarzenia;
4) na zlecenie COMPENSY poddać się badaniu przez lekarza wskazanego przez COMPENSĘ lub obserwacji klinicznej, mającej na celu ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu;
5) zwolnić lekarzy, u których się leczył, placówki służby zdrowia oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych i inne instytucje z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej i wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji z przebiegu leczenia.
W przypadku niedopełnienia przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego któregokolwiek z obowiązków wymienionych w § 14, jeśli miało to wpływ na ustalenie przyczyny lub rozmiaru szkody, COMPENSA może odmówić wypłaty odszkodowania (świadczenia) w całości lub w części, jeżeli niedopełnienie tych obowiązków miało wpływ na powstanie lub rozmiar szkody (§ 15).
Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową COMPENSA wszczyna właściwe postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości odszkodowania (świadczenia) oraz w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, powiadamia Ubezpieczającego i Ubezpieczonego o tym fakcie (§ 22 ust. 1).
Ponadto w tym terminie COMPENSA, pisemnie lub drogą elektroniczną, informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odszkodowania (świadczenia) (§ 22 ust. 2).
COMPENSA ma obowiązek udostępnić osobom, o których mowa w ust. 2., informacje i dokumenty, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności gwarancyjnej COMPENSY i wysokości odszkodowania (świadczenia) (§ 22 ust. 3).
Osoby te mają prawo wglądu do akt szkodowych i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów akt szkodowych, przy czym sposób udostępniania akt szkodowych nie może wiązać się z nadmiernymi, utrudnieniami dla tych osób (§ 22 ust. 4).
COMPENSA wypłaca odszkodowanie (świadczenie) na podstawie uznania roszczenia Uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku dokonania własnych ustaleń, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu (§ 23 ust. 1).
Jeżeli nie umówiono się inaczej, COMPENSA wypłaci odszkodowanie (świadczenie) w ciągu 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o szkodzie, pod warunkiem złożenia przez Ubezpieczającego rachunku strat oraz innych niezbędnych dokumentów uzasadniających roszczenie (§ 23 ust. 2).
Jeżeli wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności COMPENSY albo wysokości odszkodowania (świadczenia) nie jest możliwe, odszkodowanie (świadczenie) wypłacane jest w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności, wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporna część odszkodowania (świadczenia) zostanie wypłacona w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o szkodzie (§ 23 ust. 3).
W razie braku podstaw do wypłaty odszkodowania (świadczenia) w całości lub części, COMPENSA poinformuje o tym pisemnie Ubezpieczającego w terminach określonych w ust. 2., podając okoliczności faktyczne i podstawę prawną odmowy wypłaty odszkodowania (świadczenia) w całości lub części oraz pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej (§ 23 ust. 4).
W przypadku jakichkolwiek skarg lub zażaleń zgłaszanych przez Ubezpieczającego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, można je zgłosić za pośrednictwem właściwej jednostki terenowej COMPENSY do właściwej jednostki organizacyjnej centrali COMPENSY, którą wskazuje jednostka terenowa, celem ich rozpatrzenia (§ 25 ust. 3).
Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia (§ 26).
Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)
1. Co to znaczy, iż wysokość należnej do zwrotu składki ustala się w kwocie wyliczonej proporcjonalnie do długości niewykorzystanego okresu ubezpieczenia?
2. Co to znaczy, iż w razie wypadku Ubezpieczony obowiązany jest niezwłocznie powiadomić COMPENSĘ o zaistnieniu zdarzenia?
3. Ile kosztuje sporządzenie odpisów lub kserokopii dokumentów zawartych w aktach szkodowych?
(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)
