Analiza ogólnych warunków ubezpieczenia

TU Compensa S.A.

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w szkołach i innych jednostkach oświatowych "Ubezpieczenie szkolne"

z dnia 10 grudnia 2003 r.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiot ubezpieczenia:

następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego (§ 4 ust. 1); nieszczęśliwy wypadek: nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony, nie­zależnie od swej woli, doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, rozstroju zdrowia lub zmarł; definicja obejmuje również zawał serca i udar mózgu, jeśli nie są one wynikiem istniejącej choroby przewlekłej (choroba przewlekła - taka, która była leczona stale lub okresowo w ciągu 24 miesię­cy przed wypadkiem) (§ 3 pkt 3).

Zakres ubezpieczenia:

następstwa nieszczęśliwych wypadków, jakie mogą się zdarzyć podczas nauki lub wykonywania pracy określonej w umowie ubezpieczenia oraz w drodze z domu do szkoły (pracy) i ze szkoły (pracy) do domu oraz w życiu prywatnym, które wydarzyły się na terytorium R P i za granicą oraz podczas uprawiania spor­ tu w ramach rekreacji lub rehabilitacji (§ 5 ust. 1) ; w przypadku studentów zaocznych lub wieczorowych - wyłącznie następstwa nieszczęśliwych wypadków, jakie mogą wyda­ rzyć się podczas nauki oraz w drodze do i ze szkoły (§ 5 ust. 2).

Umowa ubezpieczenia obejmuje następujące świadczenia :

na wypadek śmierci - 100% su­my ubezpieczenia; z tytułu 100% trwałego uszczerbku na zdro­ wiu - 100% sumy ubezpieczenia z zastrzeże­ niem § 6 ust. 2 pkt 1; świadczenie z tytułu częściowego trwałego uszczerbku na zdrowiu odpowiadające takiemu procentowi sumy ubez­ pieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, z zastrzeżeniem § 6 ust. 2 pkt 1; zwrot kosztów naprawy lub nabycia przedmiotów ortope­ dycznych i środków pomocniczych oraz leczniczych środ­ków technicznych - do wysokości 10% sumy ubezpiecze­ nia, nie więcej jednak niż 4 500 zł; zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów - do wysokości 10% sumy ubezpieczenia, nie więcej jed­nak niż 4 500 zł; zwrot kosztów leczenia poniesionych w okresie roku, licząc od daty wypadku - do wysokości 20% sumy ubezpieczenia (§ 6 ust. 1) .

Za opłatą dodatkowej składki zakres ubezpieczenia może zo­ stać rozszerzony o:

świadczenie progresywne odpowiadające procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu z zastosowaniem współczynnika progresji (szczegóły zawiera tabela progresji zamieszczona w owu). Wysokość świadczenia stanowi iloczyn procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, współczynnika progresji i sumy ubezpieczenia określonej w umowie (§ 6 ust. 2 pkt 1) ; dzienne świadczenie szpitalne w wysokości 0,3% sumy ubezpieczenia, nie więcej jednak niż 100 zł za dzień, jeśli pobyt ubezpieczonego w szpitalu trwał co najmniej 5 dni, za cały okres pobytu, jednak nie dłużej niż 90 dni od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku (§ 6 ust. 2 pkt 2) ; zasiłek z tytułu czasowej niezdolności do nauki (pracy) - w wysokości 2% sumy ubezpieczenia za każde pełne 30 dni niezdolności potwierdzonej zwolnieniem lekarskim, nieprzerwanego leczenia uniemożliwiającego uczęszczanie do szkoły (pracy), jednak nie dłużej niż za 180 dni (§ 6 ust. 2 pkt 3).

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Wyłączenia odpowiedzialności zamieszczone są przede wszystkim w tak właśnie zatytułowanym § 7.

Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte skutki wypadków:

będące następstwem lub powstałe w związku z jakąkolwiek chorobą nawet zaistniałą nagle, z zastrzeżeniem zapisów § 3 pkt 3 (patrz zakres ubezpieczenia) (§ 7 ust. 1); powstałych z winy umyślnej ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego (§ 7 ust. 2 pkt 1); których przyczyną było spożycie alkoholu, zażycie narkotyków lub innych środków odurzających przez ubezpieczonego (§ 7 ust. 2 pkt 2); powstałych podczas prowadzenia pojazdu przez osoby, które nie posiadały wymaganych uprawnień do prowadzenia pojazdu (§ 7 ust. 2 pkt 3); powstałych w wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczymi bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że powstały podczas leczenia bezpośrednich następstw wypadku (§ 7 ust. 2 pkt 4); powstałych wskutek usiłowania popełnienia lub popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa albo samobójstwa (§ 7 ust. 2 pkt 5); powstałych wskutek wszelkich następstw wojny, inwazji, wrogich działań obcego państwa, działania o charakterze wojennym (niezależnie od tego, czy wojna została wypowiedziana, czy nie), wojny domowej, rebelii, rewolucji, powstania, rozruchów, strajku, lokautu, spisku, aktów sabotażu, zamieszek wewnętrznych, wojskowego lub cywilnego zamachu stanu, zorganizowanych działań lub działań w złym zamiarze osób działających w imieniu lub w powiązaniu z organizacjami politycznymi (§ 7 ust. 2 pkt 6); powstałych w związku z aktami terroru, rozumianymi jako wszelkiego rodzaju działania z użyciem siły, przemocy lub groźby, użycia przemocy przez osobę lub grupę osób działających samodzielnie lub na rzecz bądź z ramienia jakiejkolwiek organizacji bądź rządu w celach politycznych, ekonomicznych, religijnych, ideologicznych lub podobnych włączając zamiar wywarcia wpływu na rząd bądź zastraszenia społeczeństwa lub jakiejkolwiek jego części (§ 7 ust. 2 pkt 7); powstałe podczas czynnego udziału w bójkach, z wyjątkiem działania w obronie koniecznej (§ 7 ust. 2 pkt 8); powstałych wskutek działania energii jądrowej, w tym również substancji radioaktywnych i promieniotwórczych, pola magnetycznego lub elektromagnetycznego (§ 7 ust. 2 pkt 9); powstałych wskutek posługiwania się wszelkiego rodzaju petardami i środkami o podobnym działaniu (§ 7 ust. 2 pkt 10); powstałych w związku z uprawianiem sportu jako zawodnik, chyba, że umówiono się inaczej (§ 7 ust. 2 pkt 11); powstałych w związku z uprawianiem sportów powietrznych, motorowych, sztuk walki, wspinaczki górskiej, myślistwa, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu oraz innych dyscyplin sportu uprawianych w warunkach ekstremalnych (§ 7 ust. 2 pkt 12). Ubezpieczenie nie obejmuje:

zadośćuczynienia za doznany ból, cierpienie fizyczne lub moralne oraz straty materialne polegające na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy należących do ubezpieczonego, powstałe w związku z nieszczęśliwym wypadkiem (§ 7 ust. 3). Ograniczenia odpowiedzialności wynikające z definicji zamieszczonych w § 3: definicja dziennego świadczenia szpitalnego - wyłącza pobyt w sanatoriach, pensjonatach, domach opieki lub hospicjach, a w przypadku pobytu w ośrodkach rehabilitacyjnych przysługuje tylko, jeżeli pobyt ubezpieczonego odbywał się na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia społecznego, potwierdzonego przez uprawnioną instytucję (pkt 1); Inne ograniczenia odpowiedzialności: brak obowiązku wypłaty odszkodowania (świadczenia), jeżeli szkoda powstała wskutek zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia w okresie, za który składka nie jest opłacona (§ 12 ust. 4); możliwość odmowy wypłaty odszkodowania w całości lub w części w razie niedopełnienia przez ubezpieczającego lub ubezpieczonego któregokolwiek z obowiązków określonych w § 16, jeżeli miało to wpływ na powstanie lub rozmiar szkody (§ 17); możliwość odmowy wypłaty odszkodowania w całości lub części, jeżeli ubezpieczający skutecznie zrzekł się roszczenia odszkodowawczego w stosunku do sprawcy szkody w całości lub części, bądź możliwość żądania zwrotu całości lub części odszkodowania, gdy fakt ten ujawniony został już po jego wypłaceniu (§ 25 ust. 4).

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia:

w formie imiennej - na podstawie imiennego wykazu ubezpieczonych (§ 10 ust. 5 pkt 1) ; w formie bezimiennej - gdy ubezpieczeniem zostaną objęte wszyst­kie osoby przynależące do określonej grupy (§ 10 ust. 5 pkt 2); w tej umowie COMPENSA może zwolnić z opłaty składki uczniów (studentów) znajdują­ cych się w szczególnie trudnej sytuacji materialnej do 10% ogólnej liczby uczniów placówki oświatowej (§ 11 ust. 1); COMPENSA może zwrócić się do ubezpieczającego o dodat­kowe informacje, uzależniając zawarcie umowy od ich dostar­ czenia oraz treści (§ 10 ust. 2); na podstawie wniosku o ubezpieczenie (§ 10 ust. 1). Okres ubezpieczenia: 12 miesięcy, chyba że strony umówiły się inaczej (§ 10 ust. 4).

Potwierdzenie zawarcia umowy: dokument ubezpieczenia - polisa (§ 10 ust. 3).

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Początek odpowiedzialności:

dzień wska­ zany w umowie jako początek okresu ubezpieczenia, nie wcześniej niż dzień następny po zapłaceniu składki lub ustalonej w umowie raty składki (§ 12 ust. 1); w przypadku niedokonania wpłaty składki lub jej raty w ozna­czonym terminie - dzień następny po dokonaniu wpłaty, chyba że strony umówiły się inaczej. (§ 12 ust. 2). Koniec odpowiedzialności - z chwilą:

zakończenia okresu ubezpieczenia; odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub jej rozwiązania; niezapłacenia składki lub kolejnej raty składki w terminie i wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia; wypłaty odszkodowania (świadczenia) lub odszkodowań (świadczeń) w łącznej wysokości równej sumie ubezpie­czeń, z zastosowaniem § 8 ust. 2 (nie dotyczy to świadczenia progresywnego, wypłacanego ponad sumę ubezpieczenia) (§ 12 ust. 3). Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń (5)

Każda ze stron może wypowiedzieć umowę w ciągu miesiąca od daty wypłaty odszkodowania lub daty doręczenia ubezpieczającemu odmowy wypłaty odszko-dowania, z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia (§ 15 ust. 1).

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Suma ubezpieczenia:

jest ustalana przez ubezpieczającego; jest o kreślona w umowie i w polisie (§ 8 ust. 1); stanowi wielokrotność 1.000 zł i nie może być niż­ sza niż 5.000 zł (§ 8 ust. 3, 4) . musi być jednakowa dla wszystkich ubezpieczonych (§ 8 ust. 5).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach majątkowych)

Sposób ustalania wysokości składki:

na podstawie taryfy stawek obowiązującej w dniu zawarcia umowy oraz na podstawie indywidualnej oceny ryzyka; z uwzględnieniem: sumy ubezpieczenia, zakresu ubezpieczenia, dotychczasowe­go przebiegu ubezpieczenia oraz formy płatności składki (§ 9 ust.1). Sposób opłacania składki:

składka lub jej pierwsza rata opłacana jest jednorazowo jednocześnie z zawarciem umowy ubezpiecze­ nia, chyba że w umowie określono inny sposób i termin opła­ cenia (§ 9 ust. 2); na wniosek ubezpieczającego składkę mo­żna rozłożyć na raty - wówczas terminy płatności oraz wysokość rat określa umowa ubezpieczenia (§ 9 ust. 3); jeżeli zapłata dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za termin zapłaty uważa się datę stempla na dowodzie wpłaty lub poleceniu przelewu (§ 9 ust. 4). W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub jej wy­ powiedzenia przez którąkolwiek ze stron:

składka za niewyko­ rzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi tylko wtedy, jeżeli w okresie ubezpieczenia nie nastąpiła wypłata odszkodo­ wania lub COMPENSA nie jest zobowiązana do jego wypłaty (§ 15 ust. 2); wysokość należnej do zwrotu składki ustala się w kwocie wy­liczonej proporcjonalnie do długości niewykorzystanego okre­su ubezpieczenia ( § 15 ust. 3). Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia (8)

Ustalenie wysokości świadczenia - na podstawie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz po stwierdzeniu związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu lub śmiercią ubezpieczo­ nego (§ 18 ust. 1).

Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu:

określany jest przez lekarzy wskazanych przez COMPENSĘ na podstawie zgłoszenia wypadku i dokumentacji medycznej sporządzonej przez lekarza, który udzielił ubezpieczonemu pierwszej po­ mocy, oraz wszelkiej dokumentacji z leczenia (§ 18 ust. 1); w uzasadnionych przypadkach może być określany na podstawie badań przepro­ wadzonych przez lekarzy wskazanych przez COMPENSĘ (§ 18 ust. 2); powinien być ustalo­ ny bezpośrednio po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zabiegów rehabilitacyjnych (zalecanych przez lekarzy), nie później jednak niż w ciągu 24 miesięcy od dnia wypadku; p rzy jego ustalaniu nie bie­ rze się pod uwagę specjalności zawodowej ubezpieczonego (§ 19 ust. 1 i 2); w razie utraty, uszkodzenia organu, narządu lub układu, które­ go funkcje były już przed wypadkiem upośledzone wskutek cho­ roby lub trwałego inwalidztwa powstałego z innego zdarzenia - jest określany w wysokości różnicy między stopniem trwałego uszczerbku właściwym dla stanu danego organu, narządu lub układu po wypadku a stop­niem trwałego uszczerbku istniejącym przed wypadkiem (§ 19 ust. 3). Śmierć ubezpieczonego po ustaleniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu:

jeżeli stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu nie został ustalony przed śmiercią ubezpieczonego, jako stopień trwałe­ go uszczerbku przyjmuje się przypuszczalny stopień trwałego uszczerbku ustalonego według oceny lekarzy powołanych przez COMPENSĘ na podstawie zebranej dokumentacji (§ 20 ust. 1); jeżeli śmierć nastąpiła wskutek nieszczęśli­ wego wypadku lub w ciągu 2 lat po jego zajściu , COMPENSA wypłaca świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia (§ 20 ust. 2); jeżeli ubezpieczony otrzymał świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku, a następnie zmarł w ciągu 24 miesięcy od dnia wypadku, świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się uprawnio­nemu, gdy przewyższa ono świadczenie wypłacone ubezpie­czonemu, przy czym potrąca się uprzednio wypłaconą kwotę (§ 20 ust. 3).

W ramach odszkodowania (świadczenia) :

zwrot świadczeń określonych w § 6 (patrz: zakres ubezpieczenia), pod warunkiem że ponie­ siono je w okresie nie dłuższym niż 2 lata od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku oraz nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub innej umowy ubezpieczenia (§ 21 ust. 1); z wrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych, leczniczych środków technicznych oraz kosz­tów przeszkolenia zawodowego inwalidów - jeżeli nie mogły być pokryte z ubezpieczenia społecznego (§ 22 ust. 2).

Sposób wypłaty odszkodowania lub świadczenia:

na pod­ stawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpie­czenia w wyniku dokonania własnych ustaleń, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu ( § 24 ust. 1); jeżeli nie umówiono się inaczej - w ciągu 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o szkodzie, pod warunkiem złożenia przez ubezpieczającego rachunku strat oraz innych niezbędnych dokumentów uzasadniających roszczenie ( § 24 ust. 2); jeżeli wyjaśnienie w tym terminie okoliczności ko­ niecznych do ustalenia odpowiedzialności COMPENSY albo wysokości odszkodowania (świadczenia) nie jest możliwe - w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności, wyja­śnienie tych okoliczności było możliwe; co do bezspornej części odszkodowania (świadczenia) - 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o szkodzie ( § 24 ust. 3); w razie braku podstaw do wypłaty odszkodowania (świadcze­nia) w całości lub części, COMPENSA informuje o tym pisem­nie ubezpieczającego w terminach określonych wyżej, poda­jąc okoliczności faktyczne i podstawę prawną odmowy wypłaty odszkodowania (świadczenia) w całości lub części oraz poucze­nie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej (§ 24 ust. 4).

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia (9)

Sposób zgłoszenia roszczenia: w formie pisemnej do dowolnej jednostki organizacyjnej COMPENSY (§ 26 ust. 2) , niezwłocznie po powstaniu szkody (§ 16 ust. 3 pkt 3).

COMPENSA wszczyna postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarze­nia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości odszkodo­wania (świadczenia) oraz, w terminie 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia, powiadamia o tym ubezpieczającego i ubez­pieczonego. Ponadto w tym terminie COMPENSA, pisemnie lub drogą elektroniczną, informuje ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odszkodowania (świadczenia) (§ 23 ust. 1 i 2).

Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o wła­ściwości ogólnej, albo przed sąd właściwy dla miejsca zamiesz­kania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (§ 27).

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Jakie dane zawiera wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia?ˇ Jaki jest dokładny termin zgłoszenia roszczenia?

Czy zgłaszając roszczenie należy do niego dołączyć jakieś dokumenty?ˇ W jakich proporcjach, w razie śmierci ubezpieczonego, świadczenie wypłacane jest członkom jego rodziny, jeżeli ubezpieczony nie wskazał uprawnionego?ˇ

Na czym dokładnie polega proporcjonalne wyliczenie wysokości należnej do zwrotu składki w razie odstą-pienia od umowy lub jej wypowiedzenia?ˇ

Czy zakład ubezpieczeń ponosi odpowiedzialność, jeżeli zażywanie środków odurzających (np. morfiny) wynika z zalecenia lekarza?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)