Analiza ogólnych warunków ubezpieczenia

Towarzystwo Ubezpieczeń w Rolnictwie i Gospodarce Żywnościowej Agropolisa S.A.

Następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, uczniów, studentów i personelu placówek oświatowo - wychowawczych

OWU z dnia 12 grudnia 2003 roku

(Uchwala Zarządu) TUwRiGŻ Agropolisa S.A. Nr 83/2003

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiot ubezpieczenia:

Następstwa nieszczęśliwych wypadków, tj. uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczającego Nieszczęśliwy wypadek: nagle zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony doznał niezależnie od swojej woli uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Ubezpieczenie w pełnym zakresie "całodobowe" - ubezpieczyciel odpowiada za wypadki, jakie mogą wydarzyć się podczas wykonywania określone w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej lub nauki, w drodze do pracy lub szkoły i z pracy lub szkoły oraz w życiu prywatnym, Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia - bezskładkowo o trwale następstwa zawału serca lub udaru mózgu, Bezskładkowo ochrony udziela się nauczycielom i wychowawcom w zakresie odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania zawodu w placówce, która zawarła umowę ubezpieczenia NNW. Ochronie ubezpieczeniowej podlegają wówczas szkody wynikające z zawodowych czynności nauczyciela i wychowawcy na terenie placówki, powstałe w okresie ważności umowy ubezpieczenia. Podmioty ubezpieczenia:

osoby fizyczne osoby prawne jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej Wyszczególnienie: żłobki, przedszkola, szkoły placówki szkolne, uczelnie, zakłady opiekuńcze i inne instytucje oświatowe

Personel: wszyscy pracownicy dydaktyczni i administracyjni, zatrudnieni na podstawie umów o pracę w żłobkach, przedszkolach, szkołach uczelniach, zakładach opiekuńczych i innych instytucjach oświatowych.

(§ 1 ust 1-2 owu)

Zakres terytorialny: Polska; po opłaceniu dodatkowej składki można ubezpieczyć się od zdarzeń, które wystąpiły za granicą (§2 owu). Wyłączenia odpowiedzialności (2)

Choroby zawodowe; wszelkie choroby i stany chorobowe występujące nagle, jeżeli nie są następstwem nieszczęśliwego wypadku. (§7 pkt. 1 owu) Nieszczęśliwe wypadki będące następstwem: stanu nietrzeźwości lub pod wpływem narkotyków albo innych środków odurzających popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub samobójstwa zatrucia nikotyną, alkoholem, narkotykami lub innymi środkami odurzającymi udziału w zakładach, bójkach (z wyjątkiem działania w obronie własnej) działań wojennych, zamieszek, rozruchów profesjonalnego i amatorskiego uprawiania sportów (wyczynowe uprawianie sportów - forma działalności podejmowana dobrowolnie, w drodze rywalizacji dla uzyskania maksymalnych wyników sportowych) prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu, jeżeli ubezpieczony nie posiadał odpowiedniego uprawnienia do prowadzenia pojazdu (prawa jazdy, karty rowerowej, karty woźnicy, itp.) choroby zawodowej katastrof w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie § 7 ust 2 pkt. 1- 10 owu

Ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody wyrządzone na skutek rażącego niedbalstwa lub umyślnie. (§ 7 ust 3owu)

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Potwierdzenie zawarcia umowy ubezpieczenia - polisa; Potwierdzenie zawarcia umowy ubezpieczenia krótkoterminowego - inny dokument ubezpieczenia + dowód zapłaty składki. §14 ust 3 owu

na rzecz jednego ubezpieczonego zawiera się tylko jedną umowę ubezpieczenia indywidualnego umowa ubezpieczenia może być zawarta indywidualnie na rzecz osób nieletnich przez przedstawicieli ustawowych, opiekunów, osoby prawne oraz jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej (§15 ust. 2 owu) ubezpieczenie dzieci, uczniów, studentów, personelu żłobków, przedszkoli, szkól, uczelni, zakładów opiekuńczych oraz innych instytucji oświatowych zawiera się grupowo - w formie imiennej lub bezimiennej (§15 ust 1owu)

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Czas:

Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres roczny lub krótszy od roku (tzw. ubezpieczenie krótkoterminowe) W ubezpieczeniu grupowym odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się od pierwszego dnia roku szkolnego (warunek: wniosek o ubezpieczenie i składki powinny zostać przekazane w ciągu 60 dni od początku roku szkolnego) (§17 ust 1) W przypadku złożenia wniosku po upływie ww. wskazanego terminu odpowiedzialność rozpoczyna się od dnia następnego po zgłoszeniu wniosku o ubezpieczenie (warunek: opłacenie składki ubezpieczeniowej powinno nastąpić w okresie 30 dni od zgłoszenia wniosku o ubezpieczenie) (§17 ust 2) Ubezpieczenie indywidualne - odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się następnego dnia po zawarciu umowy ubezpieczenia (nie wcześniej niż od następnego dnia po opłaceniu składki ubezpieczeniowej) (§17 ust 3) Okres ubezpieczenia dla placówek oświatowych - rok szkolny z wyłączeniem okresów wakacyjnych (oprócz ryzyk występujących podczas kolonii, obozów wycieczek) (§18 ust 1) Ubezpieczenie dzieci uczniów, studentów, personelu przebywających na koloniach, wczasach, obozach - okres podaje się we wniosku. Okres ubezpieczenia obejmuje czas trwania turnusu łącznie z drogą (§18 ust 2) Absolwenci szkól - ubezpieczenie i odpowiedzialność ubezpieczyciela trwa do dnia podęcia przez nich pracy zawodowe lub powołania do zasadnicze służby woskowe albo do rozpoczęcia nauki w innej szkole (nie dłużej niż 4 miesiące licząc od końca roku szkolnego) (§18 ust 3)

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Odstąpienie od umowy przez ubezpieczającego:

w okresie 30 dni, jeżeli jest osobą fizyczną w okresie 7 dni jeżeli jest osobą prawną Powyższe terminy liczy się od dnia zawarcia umowy, o ile umowa została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy (§19 ust 1)

Odstąpienie od umowy nie zwalnia ubezpieczającego od opłacenia składki za okres, w jakim ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej

Wypowiedzenie umowy:

Każda ze stron umowy może w ciągu miesiąca od daty wypłaty świadczenia lub daty doręczenia ubezpieczającemu odmowy wypłaty świadczenia Okres wypowiedzenia - 1 miesiąc Składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi, jeżeli nie zaszedł wypadek w następstwie, którego ubezpieczyciel wypłacił lub był zobowiązany wypłacić świadczenie (§19 ust 3 - 4 owu)

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Suma ubezpieczenia:

Granice kwotowe: 1.000 - 20.000 zł. Zakres sumy deklaruje ubezpieczający (ubezpieczony) w dniu zawarcia umowy Zwiększenie wartości sumy ubezpieczenia - tylko za zgodą zarządu "Agropolisa" (§20 ust 1-2 owu)

Warunki zmiany sumy ubezpieczenia:

Ubezpieczający może w każdym czasie trwania umowy ubezpieczenia wystąpić do ubezpieczyciela o zmianę sumy ubezpieczenia (§20 ust3 owu)

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach majątkowych)

Ustalenie składki ubezpieczeniowej:

Na podstawie taryfy obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia Wartość uzależniona jest od: wysokości sumy ubezpieczenia, okresu ubezpieczenia, zakresu ubezpieczenia (§20 ust4 owu)

Składka w przypadku indywidualnych postanowień umownych:

Ustalana jest indywidualnie z ubezpieczającym (§20 ust 5 owu)

Składka za ubezpieczenie nie podlega indeksacji (§20 ust 6 owu)

Nieopłacenie składki w terminie - ubezpieczycielowi przysługuje roszczenie o odsetki ustawowe za zwlokę (§21 owu)

Zwrot składki:

Wysokość należnej do zwrotu składki - ? składki rocznej za każdy niewykorzystany miesiąc ubezpieczenia kwota ta jest pomniejszana o koszty manipulacyjne w wysokości 20% należnej do zwrotu składki (§22 ust1 owu) Miesiąc rozpoczęty (nawet jeden dzień) liczy się jako rozpoczęty (§22 ust2 owu) Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia (8)

Ustalenie świadczenia:

Stwierdzenie związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a: śmiercią, trwałym powypadkowym uszczerbkiem na zdrowiu, leczeniem ;lub niezdolnością do pracy ubezpieczonego Ustalenie związku przyczynowego dokonuje się na podstawie dowodów, tj. wyników badań lekarskich Stopień trwałego uszczerbku ustala się niezwłocznie po zakończeniu leczenia z uwzględnieniem zaleconego leczenia powypadkowego (najpóźniej w 24 miesiącu po wypadku). Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia (§25 ust 1- 4 owu)

Utrata lub uszkodzenie organu, narządu, których funkcje przed wypadkiem były upośledzone - stopień uszczerbku ustala się jako różnicę między stopniem trwałego uszczerbku właściwym dla danego organu po wypadku a stopniem trwałego uszczerbku istniejącym bezpośrednio przed wypadkiem. (§25 ust 5 owu)

Brak trwałego uszczerbku stwierdzony badaniami lekarskimi - ubezpieczyciel wypłaci świadczenie, jeżeli leczenie przebiegało w sposób uciążliwy. Wysokość dodatkowego świadczenia wynosi do 5% sumy ubezpieczenia. (§25 ust 6 owu)

Wypłata świadczenia:

Ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o szkodzie Wskazany powyżej termin może ulec wydłużeniu, jeżeli wyjaśnienie okoliczności do ustalenia odpowiedzialności bądź wysokości świadczenia nie będzie możliwe, świadczenie powinno być wypłacone w ciągu 14 dni po ustaleniu rozmiaru szkody. Bezsporna część roszczenia powinna być wypłacona w terminie 30 dni Po wypłacie odszkodowania suma ubezpieczenia ulega pomniejszeniu o wartość wypłaconego świadczenia. Czynności ubezpieczyciela (w tym obowiązki):

Po otrzymaniu zawiadomienia o wystąpieniu szkody objętej ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od otrzymania tego zawiadomienia ubezpieczyciel ma obowiązek poinformowania o tym ubezpieczającego oraz ubezpieczonego (§29 ust 4 pkt 1 owu) Przeprowadzenie postępowania dotyczącego stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia Poinformowanie ubezpieczającego ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odszkodowania (§29 ust 4 pkt 1 owu) W przypadku niemożliwości zaspokojenia roszczeń w całości lub części w określonych terminach (30 lub 14 dni), ubezpieczyciel ma obowiązek zawiadomić osobę zgłaszającej roszczenie Jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości ubezpieczyciel ma obowiązek poinformować o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując podstawę prawna oraz okoliczności wraz z pouczeniem o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej (§29 ust 4 pkt 3 owu) ubezpieczyciel ma obowiązek udostępnić ubezpieczającemu ubezpieczonemu lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia informacji oraz dokumentów, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności odszkodowawczej w wysokości odszkodowania (§29 ust 4 pkt 4owu) Ubezpieczyciel ma obowiązek udostępnienia posiadanych informacji związanych z wypadkiem lub zdarzeniem będących podstawą ustalenia odpowiedzialności Prawa ubezpieczającego:

Wgląd do akt szkodowych, sporządzanie na swój koszt odpisów lub kserokopii akt szkodowych (§29 ust 4 pkt 4 owu) Prawo do wniesienia skargi lub zażalenia dotyczących realizacji przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia. Ubezpieczyciel udziela odpowiedzi w terminie 30 dni od ich otrzymania (§29 ust 5owu)

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólne albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. (§30 ust 4 owu).

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

1. Na jakich zasadach ustalana jest dodatkowa składka z ubezpieczenie na wypadek zdarzeń, które wystąpiły za granicą?

2. Jak należy rozumieć rzeczywiste koszty, o których mowa w przypadku gdy osoba była ubezpieczona na podstawie kilku umów ubezpieczenia?

3. czy są ograniczenia dotyczące dodatkowych bądź odmiennych od zawartych w ogólnych warunkach ubezpieczenia postanowień? Czy dodatkowe postanowienia mogą być wprowadzane w trakcie trwania umowy ubezpieczenia?

4. Co należy rozumieć przez pojecie kosztów manipulacyjnych w przypadku obliczania należnej do zwrotu składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia?

5. czy istnieje wykaz niezbędnych dokumentów do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)