Analiza ogólnych warunków ubezpieczenia

Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Ogólne Warunki Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowo-wychowawczych

Uchwała Zarządu Nr 118/03 z dnia 29 grudnia 2003r.

---

Część pierwsza

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwego wypadku, polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu albo śmierć Ubezpieczonego, powstałe bezpośrednio wskutek wypadku. 2. Umowa ubezpieczenia obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałych na terenie RP i za granicą. 3. Świadczenia dodatkowe wypłacane są jedynie za wypadki powstałe na terenie RP.

---

Wyłączenia odpowiedzialności

1. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje następstw wszelkich chorób lub stanów chorobowych – nawet takich, które występują nagle; 2. Z odpowiedzialności PTU S.A. wyłączone są również następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałych wskutek: a. Umyślnego działania Ubezpieczonego lub Uprawnionego do otrzymania świadczenia bądź rażącego niedbalstwa tych osób; b. Popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub wykroczenia przez Ubezpieczonego; c. Popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, który ukończył 16 lat; d. Choroby psychicznej Ubezpieczonego oraz użycia przez niego alkoholu, narkotyków, leków psychotropowych lub innych podobnie działających środków, w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii; e. Uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczymi bez względu na to przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwych wypadków; f. Wyczynowego uprawiania przez Ubezpieczonego, zarejestrowanego w związku sportowym lub klubie sportowym. Wszystkich dyscyplin sportu, a w szczególności udziału w zawodach, wyścigach, występach i treningach sportowych, z wyjątkiem zajęć sportowych organizowanych przez szkołę; g. Działań wojennych, stanu wyjątkowego oraz udziału w zamieszkach, marszach protestacyjnych i wiecach; h. Skażenia jądrowego, chemicznego bądź napromieniowania.

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

1. Umowę ubezpieczenia zawiera się w formie indywidualnej lub grupowej (§12); 2. Umowa ubezpieczenia może być zawarta w formie grupowej pod warunkiem objęcia ubezpieczeniem co najmniej 70% uczestników zajęć dydaktycznych danej placówki oświatowo-wychowawczej i personelu tej placówki według stanu na dzień zawarcia umowy ubezpieczenia (§12) ; 3. Przy zastosowaniu grupowej formy ubezpieczenia PTU S.A. może zwolnić z opłaty składki uczestników zajęć dydaktycznych znajdujących się w trudnych warunkach materialnych. Liczba zwolnionych z opłaty nie może przekroczyć 5% stanu osobowego uczestników zajęć dydaktycznych (§12); 4. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na podstawie wniosku ubezpieczeniowego sporządzonego w formie pisemnej (§13);

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres roku szkolnego (akademickiego) łącznie z okresem ferii i wakacji lub krótszy (§14).

PTU S.A. wypłaca świadczenia podstawowe z tytułu: 1. stałego uszczerbku na zdrowiu; 2. długotrwałego uszczerbku na zdrowiu do wysokości 5% sumy ubezpieczenia; 3. śmierci Ubezpieczonego poniesionej wskutek nieszczęśliwego wypadku lub w ciągu 12 miesięcy od tego wypadku (§8); i dodatkowe z tytułu: 4. udokumentowanych kosztów nabycia protez i środków pomocniczych; 5. zwrotu udokumentowanych kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków w kraju – do 10% sumy ubezpieczenia; 6. niezdolności do nauki z powodu nieszczęśliwego wypadku – w wysokości 2% sumy ubezpieczenia (§9);

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

1. Jeżeli umowa ubezpieczenia zawarta jest na okres dłuższy niż sześć miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dnia, a w przypadku gdy jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy. 2. PTU S.A. potrąca 20% kwoty składki z tytułu kosztów manipulacyjnych, zwrot pozostałych 80% następuje wówczas, gdy ubezpieczający zwróci oryginalne dowody ubezpieczenia i z zawartej umowy ubezpieczenia nie zostało wypłacone odszkodowanie. Zwrot składki przysługuje za każdy nie wykorzystany miesiąc ubezpieczenia. 3. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. Wypowiedzenie dla swej skuteczności wymaga formy pisemnej (§23)

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Ubezpieczający w porozumieniu z PTU S.A. Ustala sumę ubezpieczenia dla jednego Ubezpieczonego, nie mniejszą jednak niż 2.000 zł i nie wiekszą niż 20.000 zł.

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach majątkowych)

1. Składkę ubezpieczeniową ustala się według taryfy składek obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia; 2. Wysokość składki uzależniona jest od ustalonej z Ubezpieczającym sumy ubezpieczenia oraz okresu ubezpieczenia; 3. Wysokość składki ulega zmianie po zastosowaniu zniżek i/lub zwyżek wynikających z taryfy składek, określanych na podstawie wcześniejszego przebiegu ubezpieczenia, zakresu oraz kategorii osób objętych ubezpieczeniem; 4. Składka ubezpieczeniowa za każdego ubezpieczonego opłacana jest jednorazowo lub w ratach; 5. W przypadku zawierania umowy indywidualnej Ubezpieczający obowiązany jest zapłacić składkę lub pierwszą ratę składki ubezpieczeniowej w dniu zawarcia umowy.

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

1. Górną granicę wypłaty świadczeń podstawowych i dodatkowych stanowi suma ubezpieczenia ustalona w umowie ubezpieczenia; 2. Ustalanie uszczerbku na zdrowiu następuje niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego. Stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się na podstawie orzeczenia wydanego przez lekarzy PTU S.A. , uwzględniającego obowiązujące w PTU S.A. tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu.

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

1. Świadczenie wypłacane jest w terminie 30 dni od daty powiadomienia o zdarzeniu oraz złożenia wymaganych dokumentów. 2. Jeżeli w terminie wskazanym powyżej wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności jest niemożliwe, świadczenie powinno być wypłacone w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporna część świadczenia powinna być wypłacona w terminie wskazanym w pkt 1. 3. Jeżeli Ubezpieczający lub Uprawniony z umowy ubezpieczenia nie zgadza się z ustaleniami dotyczącymi wysokości świadczenia lub jego odmowy może w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia w sprawie, zgłosić za pośrednictwem jednostki organizacyjnej PTU S.A. do Centrali wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Ubezpieczonemu lub uprawnionemu przysługuje prawo dochodzenia roszczeń przed sądem powszechnym.

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

1. Możliwość kontynuacji umowy ubezpieczenia na zasadach ubezpieczenia grupowego po zakończeniu nauki lub ustaniu stosunku pracy;

2. Ochrona ubezpieczeniowa w sytuacji braku odprowadzania składki przez uczelnię/szkołę?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)