Analiza ogólnych warunków ubezpieczenia

INTERPOLSKA Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.

Szczególne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, uczniów, studentów i personelu w placówkach oświatowych

Uchwała Zarządu TU INTER FORTUNA S.A. Nr 27/99 z dnia 6 lipca 1999 r. wprowadzone Zarządzeniem Prezesa Zarządu TU INTER FORTUNA S.A. Nr 21/99 z dnia 1999 r.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego, również, gdy trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany był zawałem serca lub udarem mózgu, z wyłączeniem sytuacji, w których udar mózgu lub zawał serca były następstwem stanu chorobowego.

Ubezpieczenie zawierane jest jako ubezpieczenie grupowe całodobowe i w zalezności od postanowień umowy obejmuje dzieci, uczniów, studentów i personel placówek oświatowych zamieszkałych na stałe w RP oraz dzieci i młodzież rodzin obcokrajowców czasowo zameldowanych i przebywających legalnie na terenie RP. Ubezpieczenie całodobowe TU INTER Polska S.A. obejmuje odpowiedzialność z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków, jakie mogą wydarzyc się podczas wykonywania pracy zawodowej lub nauki, w drodze do lub z pracy, żłobka, przedszkola, szkoły lub szkoły wyższej oraz w życiu prywatnym w okresie trwania roku szkolnego. (§§ 3-6).

---

Wyłączenia odpowiedzialności

TU INTER Polska S.A. nie odpowiada za szkody z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków, jeżeli zaistniały:

w sytuacji gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzajacych, w związku z popełnieniem lub próbą popełnienia przestępstwa, w związku z popełnieniem lub próbą popełnienia samobójstwa przez ubezpieczonego, w wyniku zatrucia nikotyną, alkoholem, narkotykami, srodkami psychotropowymi lub innymi środkami odurzającymi, na skutek działań wojennych, rozruchów i zamieszek lokalnych albo ogólnokrajowych, w związku z wyczynowym uprawianiem sportu, podczas prowadzenia pojazdu bez wymaganego uprawnienia, w wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi. Ubezpieczenie nie obejmuje chorób nagłych i nagłych stanów chorobowych, chronicznych lub przewlekłych.

Świadczenie z tytułu zwrotu kosztów leczenia obejmuje wyłacznie koszty leczenia niezbędne do powrotu do normalnego stanu zdrowia. Świadczenie to nie obejmuje natomiast kosztów leczenia i rehabilitacji przywracającej sprawnośc sportową poprzedzającą wypadek.(§7).

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Sposobowi zawarcia umowy poświęcono jedynie dwa skromne paragrafy. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres roku szkolnego wraz z okresem wakacji lub na okres krótszy przy tzw. ubezpieczeniu krótkoterminowym (§ 15). Zawarcie umowy ubezpieczenia TU Inter Polska S.A. potwierdza dokumentem ubezpieczenia (§ 16).

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

W ubezpieczeniu grupowym odpowiedzialność TU INTER Polska S.A. rozpoczyna się od pierwszego dnia roku szkolnego pod warunkiem, że wniosek o ubezpieczenie i składki zostaną przekazane w ciągu 60 dni od początku roku szkolnego. W razie złożenia wniosku po tym terminie odpowiedzialność rozpoczyna się nie wcześniej niż od dnia następnego po opłaceniu składek. W ubezpieczeniach indywidualnych zawieranych na podstawie niniejszych owu odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się następnego dnia po zawarciu umowy ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niż od dnia następnego po zapłaceniu składki ubezpieczeniowej - ubezpieczeniami indywidualnymi są ubezpieczenia zawierane na okres krótszy niż rok szkolny. W przypadku absolwentów odpowiedzialność TU INTER Polska trwa do dnia podjęcia przez nich pracy zawodowej lub powołania do zasadniczej służby wojskowej, albo do dnia rozpoczęcia nauki w innej szkole, nie dłużej jednak niż przez trzy miesiące licząc od końca roku szkolnego. W kwestii odpowiedzialności zakładu za następstwa nieszczęśliwych wypadków dzieci, uczniów czy studentów i personelu przebywających na koloniach, wczasach i obozach to trwa ona od momentu rozpoczęcia podróży do momentu zakończenia podróży powrotnej (§§ 18 - 19). Zakład ubezpieczeń odpowiada za szkody podstawowe (będące następstwem nieszczęśliwych wypadków podczas wykonywania pracy zawodowej lub nauki, w drodze do lub z pracy, żłobka, przedszkola, szkoły lub szkoły wyższej oraz w życiu prywatnym. (§ 5) Odpowiedzialność ta, na wniosek ubezpieczającego, może być szersza tzn. obejmować dodatkowe świadczenia. Tymi dodatkowymi świadczeniami są: zryczałtowany zasiłek dzienny za okres pełnej niezdolności do pracy lub nauki oraz zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie RP. (§ 6) Zaznaczyć jednak należy, że koszty leczenia jakie są zwracane podlegają istotnym ograniczeniom (patrz: uwagi odnośnie przedmiotu i zakresu ubezpieczenia).

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Jedynymi zapisami dotyczącymi możliwości rozwiązania umowy są: możliwość odstąpienia od umowy w ciągu 30 dni, jeżeli ubezpieczający jest osobą fizyczną, zaś w przypadku osób prawnych w okresie 7 dni jeżeli jest osoba prawną, licząc od daty zawarcia umowy, o ile umowa została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, przy czym odstąpienie od umowy nie zwalnia ubezpieczonego z obowiązku opłacenia składki za okres, w którym TU INTER Polska S.A. udzielało ochrony ubezpieczeniowej (§ 20). Drugą wzmianką odnośnie rozwiązania umowy przed upływem okresu, na który zawarto umowę jest wypowiedzenie umowy, lecz sposób wypowiedzenia oraz okoliczności nie zostały ściśle opisane( § 23). Postanowienia owu odnoszą się jedynie do możliwości potrącenia przez zakład ubezpieczeń 20% kosztów manipulacyjnych od zwracanej składki pomniejszonej o okres wykorzystany, przy czym miesiąc rozpoczety (choćby jeden dzień) uważa się za miesiąc składkowy..

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Sumę i zakres ubezpieczenia deklaruje ubezpieczający. Suma ubezpieczenia w ubezpieczeniu grupowym może być różna dla osób należących do określonych grup, w związku z czym zakład wystawia dla każdej grupy oddzielną polisę. Ubezpieczający może w każdym czasie trwania umowy ubezpieczenia wystąpić do TU INTER Polska S.A. o podwyższenie sumy ubezpieczenia, po opłaceniu dodatkowej składki (§ 21).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach majątkowych)

Składkę oblicza się na podstawie obowiązujących taryf. W przypadku wprowadzenia do umowy postanowień dodatkowych bądź odmiennych od zawartych w niniejszych szczególnych warunkach, wysokość składki ubezpieczeniowej ustalana jest indywidualnie w uzgodnieniu z ubezpieczającym (§ 22). Składka na ubezpieczenie dzieci, uczniów i studentów oraz personelu jest opłacana jednorazowo.

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

Rodzaje i wysokość przysługujących świadczeń ustala się po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem, a śmiercią lub trwałym uszczerbkiem na zdrowiu i łączącą się z tą koniecznością leczenia lub niezdolnością do pracy lub nauki ubezpieczonego. Ustalenie wspomnianego związku przyczynowego następuje na podstawie dostarczonych dowodów. Owu stanowią, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego.

W razie długotrwałego leczenia stopień uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony najpóźniej w okresie dwóch lat od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia. W razie utraty lub uszkodzenia w związku z nieszczęśliwym wypadkiem organu, narządu lub układu, których funkcje przed nieszczęśliwym wypadkiem były upośledzone, wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stanem po wypadku a stopniem upośledzenia przed nieszczęśliwym wypadkiem (§ 27).

Świadczenie wypłaca się ubezpieczonemu, a w przypadku osoby niepełnoletniej rodzicom bądź przedstawicielom ustawowym ubezpieczonego (§ 28).

Świadczenie z tytułu zgonu ubezpieczonego wypłaca się wskazanemu imiennie przez ubezpieczonego, a w razie braku uprawnionego jego rodzicom lub przedstawicielom ustawowym. Swiadczenie nie przysługuje uprawnionemu, który spowodował śmierć ubezpieczonego (§ 30).

W razie braku osoby uprawnionej, z kwoty przysługującego świadczenia TU INTER Polska S.A. wypłaca udokumentowane koszty: pogrzebu do wysokości 50 % sumy ubezpieczenia, transportu zwłok na obszarze RP – osobie która te koszty poniosła. Koszty te zostaną pokryte pod warunkiem, że nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego, z ubezpieczenia OC innej osoby lub innego ubezpieczenia.

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Osobie zgłaszającej roszczenie nie zgadzającej się z ustaleniami właściwej jednostki organizacyjnej ubezpieczyciela, wobec odmowy zaspokojenia roszczenia lub wysokości świadczenia, może w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia w tej sprawie zgłosić na piśmie żądanie ponownego rozpatrzenia sprawy przez bezpośrednio nadrzędną jednostkę. Rozpatrzenie następuje w ciągu 30 dni od otrzymania żądania. W razie sporu sadowego sądem właściwym jest sąd właściwy miejscowo dla siedziby jednostki organizacyjnej TU INTER Polska S.A.

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Jak ustalana jest suma ubezpieczenia i w jakim stopniu weryfikowana jest jej kwota podana we wniosku?

Czy suma ubezpieczenia jest górną granicą odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń?

Czy z tytułu choroby przewlekłej będącej wynikiem wypadku przysługują świadczenia z tytułu niniejszych owu?

Jaki jest termin wypowiedzenia, gdyż owu o tym nie stanowią?

W jakich wypadkach, poza wypadkiem odstąpienia od umowy, można wypowiedzieć ją ze skutkiem natychmiastowym?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)