Analiza ogólnych warunków ubezpieczenia

Ergo HESTIA S.A.

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży szkolnej i akademickiej

Poniższe ogólne warunki ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 1 maja 2004 r.

(Uchwala Zarządu)

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków doznane przez ubezpieczonego na terenie RP oraz za granicą (§4). Pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki zakresem ochrony ubezpieczeniowej mogą zostać objete następstwa nieszczęśliwych wypadków doznanych w związku z wyczynowym uprawianiem sportu(ust.3 § 5).

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Ergo Hestia nie odpowiada za szkody z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków, jeżeli zaistniały: w sytuacji gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzajacych, w związku z popełnieniem lub próbą popełnienia przestępstwa, w związku z popełnieniem lub próbą popełnienia samobójstwa przez ubezpieczonego, choroby psychicznej oraz choroby układu nerwowego, w wyniku zatrucia nikotyną, alkoholem, narkotykami, srodkami psychotropowymi lub innymi środkami odurzającymi, na skutek działań wojennych, rozruchów i zamieszek lokalnych albo ogólnokrajowych, w związku z wyczynowym uprawianiem sportu, podczas prowadzenia pojazdu bez wymaganego uprawnienia, w wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, ochrona nie obejmuje poza tym wypadków powstałych wskutek infekcji, z tym że ochrona ubezpieczeniowa istnieje, jeżeli ubezpieczony został zakażony w wyniku ran odniesionych w wypadkum, uszkodzeń dysków międzykręgowych, śmierci i uszczerbków na zdrowiu powstałych w następstwie niewłaściwego leczenia albo niewłaściwego leczenia albo niewłaściwie wykonanych zabiegów na ciele(§ 5).

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Umowe ubezpieczenia zawiera się na podstawie wniosku ubezpieczeniowego, sporządzonego w formie pisemnej, przy czym wniosek musi zawierać przynajmniej następujące dane: nazwę i adres Ubezpieczającego, listę osób objetych ubezpieczeniem, jeżeli umowa zawierana jest w formie imiennej, liczbe osób jeżeli umowa zawierana jest w formie bezimiennej. przedmiot i zakres ubezpieczenia, sume ubezpieczenia, okres ubezpieczenia, formę i wariant ubezpieczenia. Ubezpieczyciel noże uzależnić zawarcie umowy od uzyskania dodatkowych infromacji związanych umową. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich wymaganych postanowieniami owu danych, albo został wadliwie sporządzony lub niezgodnie z niejszymi warunkami, Ubezpieczający powinien na wezwanie ubezpieczyciela odpowiednio go uzupełnić lub sporządzić nowy wniosek w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma ubezpieczyciela (§ 17).

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Umowa ubezpieczenia zawierana jest w zakresie całodobowym (§ 14).

Okres ubezpieczenia oznacza się w umowie. W ubezpieczeniu grupowym odpowiedzialność Ergo Hestia rozpoczyna się od pierwszego dnia roku szkolnego pod warunkiem, że wniosek o ubezpieczenie i składki zostaną przekazane w ciągu 60 dni od początku roku szkolnego. W razie złożenia wniosku po tym terminie odpowiedzialność rozpoczyna się nie wcześniej niż od dnia następnego po opłaceniu składek. Ochrona trwa również poprzez okres wakacji (§ 22).

Jeżeli zapłata składki lub jej pierwszej raty została odroczona w stosunku do początku okresu ubezpieczenia, a Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, niezapłacenie składki lub pierwszej raty w terminie wyznaczonym przez Ubezpieczyciela będzie traktowane jako odstąpienie od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego z upływem dnia wyznaczonego w umowie jako termin płatności składki lub pierwszej raty składki (§ 22 ust. 5).

Odpowiedzialność ubezpieczyciela kończy się z upływem okresu ubezpieczenia, chyba że stosunek ubezpieczeniowy wygasł przed tym terminem. W przypadku zawarcia umowy w formie bezimiennej odpowiedzialność ubezpieczyciela kończy się z upływem okresu ubezpieczenia, nie później jednak niż w dniu utraty przez ubezpieczonego statusu: ucznia, studenta, słuchacza, wychowanka ubezpieczającego lub pracownika ubezpieczajacego (§ 22 ust.13).

W odniesieniu do absolwentów, którzy kontynuują naukę w tym samym roku kalendarzowym w szkole wyższego stopnia, odpowiedzialność ubezpieczyciela trwa pomimo zakończenia okresu ubezpieczenia do pierwszego dnia kolejnego roku skzolnego lub akademickiego.

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Ubezpieczający ma prawo odstapienia od umowy w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy; odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej (§ 48 ust. 1).

W razie odstąpienia od umowy zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia następuje po potrąceniu kosztów manipulacyjnych w wysokości 20% zwracanej składki (§48 ust.2).

Ubezpieczający może wypowiedzieć umowe ubezpieczenia w każdej chwili, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia; wypowiedzenie umowy nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki za okres, w jakim ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej - tu równiez pzrewidziano potrącenie kosztów manipulacyjnych w wysokości 20% zwracanej składki (§ 49).

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Sumie ubezpieczenia poświęcony jest § 18 owu. Stanowi on, że sumę ubezpieczenia jak i składkę określa się w umowie ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia stanowi górną granice odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu jednego zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia dla wszystkich świadczeń.

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach majątkowych)

Ubezpieczyciel ustala składkę ubezpieczeniową po dokonaniu oceny ryzyka (§ 19 ust. 1).

Wysokość składki stanowi iloczyn sumy ubezpieczenia i wyrażonej w procentach stawki określonej w taryfie obowiazującej w dniu zawarcia umowy. Wysokośc składki uzależniona jest od zakresu ubezpieczenia oraz wariantu ubezpieczenia. Przy ustalaniu wysokości składki uwzględnia się zwyżkę składki za objęcie ochroną ubezpieczeniową następstw nieszczęśliwych wypadków doznanych w związku z wyczynowym uprawianiem sportu. Składka jest płatna jednorazowo lub w ratach (§ 19 ust. 4).

Jeżeli umowa jest zawarta w formie bezimiennej, w przypadku zmniejszenia się liczby ubezpieczonych w trakcie trwania okresu ubezpieczenia , ubezpieczyciel nie dokonuje zwrotu składki (§ 20).

W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą zwiększenie prawdopodobieństwa wypadku, ubezpieczyciel może odpowiednio zwiększyć składkę, nie wcześniej jednak niż od bieżącego okresu ubezpieczenia. W wypadku takim ubezpieczyciel wezwie ubezpieczającego do zapłaty podwyższonej składki,a ubezpieczający może w ciągu 14 dni od otrzymania wezwania od umowy odstapić. Jeżeli ujawnienie okoliczności nastąpiło po wypadku, ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie (§ 21).

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

Świadczenie jest wypłacane na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia, w wyniku własnych ustaleń dokonanych w postepowaniu likwidacyjnym, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu. Uprawniony z umowy zobowiazany jest do udokumentowania zasadności zgłoszonego roszczenia (§ 29).

Oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się niezwłocznie po zakończeniu leczenia - najpóźniej w 24 miesiącu w wypadkach dłuższego leczenia. W przypadku urazów kręgosłupa, urazów powodujących zaburzenia neurologiczne i psychiczne, stopień trwałego uszczerbku ustala się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, nie wcześniej jednak niż po 6 miesiącach od daty nieszczęśliwego wypadku.Zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, następująca po jego ustaleniu w terminach wcześniej wskazanych (24 miesiące) nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia. W razie utraty lub uszkodzenia w związku z nieszczęśliwym wypadkiem organu, narządu lub układu, których funkcje przed nieszczęśliwym wypadkiem były upośledzone, wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stanem po wypadku a stopniem upośledzenia przed nieszczęśliwym wypadkiem (§ 30).

Opisany sposób naliczania świadczenia dotyczy wariantu I. W wariancie II wysokośc świadczenia ustala się bez przeprowadzenia komisji lekarskich, na podstawie tabeli świadczeń stanowiącej załącznik niniejszych owu. Wysokość świadczenia sutala się po dostarczeniu pełnej dokumentacji medycznej potweirdzającej powstanie urazu wskazanego w tabeli świadczeń. Jeżeli w okresie ubezpieczenia ubezpieczony dozna powtórnie urazu, za który wcześniej otrzymał świadczenie w wysokości określonej w tabeli świadczeń, następne świadczenie z tego tytułu zostanie wypłacone w wysokości 50 % świadczenia przewidzianego w w/w tabeli (§ 31).

Dzienne świadczenie szpitalne przysługuje od pierwszego dnia pobytu w szpitalu, jednak nie dłużej niż przez okres 90 dni od daty wystąpienia nieszczęśliwego wypadku. Dzienne świadczenie szpitalne wypłacane jest po zakończeniu leczenia szpitalnego (§ 37). Świadczenia wypłacane są w złotych polskich (§ 38).

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Ubezpieczonemu lub uprawnionemu przysługuje możliwość składania skarg i zażaleń, które rozpattrywane sa niezwłocznie. Spory wynikające z umów mogą być rozstrzygane przez sądy według właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Strony umowy mogą poddać pod rozstrzygnięcie sądu polubownego wynikające z niej spory (§ 53).

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Kiedy wygasa ochrona ubezpieczeniowa absolwenta szkoły wyższej, jeżeli nie podejmie on nauki w innej szkole?

Owu przewidują możliwość opłacenia składki w ratach - jak płatne i w jakiej ilości mogą być te raty w skali roku?

Dlaczego przewiduje się 14-odniowy termin od momentu wezwania do uzupełnienia podwyższonej składki, jezeli przepisy ochrony konsumenckiej przewidują 30-odniowy termin reklamacji, zaś postanowienia ustawy o działalności ubezpieczeniowej zakazują ograniczania swobody w kreowaniu stosunku w zakresie kształtowania wysokosci składki?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)