Analiza ogólnych warunków ubezpieczenia

AIG Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków

Dla placówek oświatowych na rok szkolny 2002/2003

OWU z dn. 8 lipca 2002 r.

(Uchwala Zarządu)

z dnia 19 października 2004 r.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiot ubezpieczenia:

Nieszczęśliwy wypadek - każde obrażenie ciała wynikające bezpośrednio z nagłych przyczyn zewnętrznych, odniesione przez osobę ubezpieczoną bez jej woli (w okresie ważności polisy) (dział II owu)

Śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku (dział III owu) Trwale inwalidztwo częściowe - uszkodzenie ciała w wyniku nieszczęśliwego wypadku (wg tabeli świadczeń zamieszczonej w tekście owu) (dział IV owu) Złamania - obrażenia ciała, które nastąpiły w wyniku nieszczęśliwego wypadku, powodujące złamanie kości (dział V owu) Poparzenia - uszkodzenie tkanki wywołane przez kontakt ze źródłem ciepła lub innymi czynnikami jak ogień, para, gorąca para, gorąca ciecz, substancje chemiczne, elektryczność (prąd lub wyładowania elektryczne), tarcie lub promieniująca energie elektromagnetyczną (dział VI owu) Urazy narządu ruchu - uraz części ciała w wyniku nieszczęśliwego wypadku, bez złamania kości, ale wymagające na zalecenie lekarza unieruchomienia kończyny na dłużej niż 7 dni (dział VIII owu) Rany cięte - rana powstała w wyniku nieszczęśliwego wypadku, wymagająca założenia szwów (dział IX owu)

Zakres:

Ubezpieczenie obejmuje rodzaje ryzyk oraz zakres zobowiązań określonych poprzez ustalenie konkretnych sum ubezpieczenia w odniesieniu do poszczególnych rodzajów ryzyk wymienionych w polisie.(§ 2 postanowienia ogólne owu)

Zakres terytorialny:

Ubezpieczenie obejmuje wypadki na całym świecie, chyba, że w polisie postanowiono inaczej (§1 - postanowienia ogólne)

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Wyłączeniu odpowiedzialności podlegają zdarzenia tj.:

Wojna lub wojna domowa; Wydarzenie spowodowane lub sprowokowane świadomie przez osobę ubezpieczona lub posiadacza polisy; Zażycie przez osobę ubezpieczoną narkotyków, leków lub poddanie się kuracji, chyba, że wynikło to z zaleceń lekarza; Działanie pod wpływem alkoholu, którego poziom we krwi przewyższa dopuszczalny poziom określony przepisami polskimi dla kierowców Samobójstwo lub usiłowanie popełnienia samobójstwa przez osobę ubezpieczoną Zawodowe uprawianie sportu przez osobę ubezpieczoną Nawykowe zwichnięcia Spowodowane bezpośrednio lub pośrednio w całości lub części: infekcją bakteryjną (z wyjątkiem zakażeń zarazkami ropotwórczymi powstałych w wyniku obrażeń wskutek wypadku) innymi rodzajami chorób leczeniem lub zabiegami chirurgicznymi (z wyjątkiem kuracji, której konieczność jest spowodowana wyłącznie przez obrażenia objęte polisą) Udział osoby ubezpieczonej w zawodach związanych z użyciem wyposażonego w silnik pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego; Jazda osoby ubezpieczonej w charakterze kierowcy lub pasażera pojazdem jednośladowym o pojemności silnika powyżej 125 cm 3; W konsekwencji podróżowania osoby ubezpieczonej w charakterze pasażera statkiem powietrznym nie zarejestrowanym i nie dopuszczonym do przewozu pasażerów na regularnych rejsach; Pełnienie przez osobę ubezpieczoną czynnej służby w siłach zbrojnych jakiegokolwiek państwa; W związku z popełnieniem przestępstwa przez osobę ubezpieczoną; W odniesieniu do pilotów lub pasażerów wszelkich bezsilnikowych urządzeń latających, skoczków spadochronowych albo osób biorących udział w innych lotach powietrznych w charakterze innym niż pasażerowie Obrażenia ciała powodujące przepuklinę. (§2 ust 1 - 15 dział II owu) Zmiana rodzaju prowadzonej działalności, zawodu lub zajęć poszczególnych osób ubezpieczonych w okresie ważności polisy, chyba ze zmiany uprzednio zostaną uzgodnione i opłacona zostanie dodatkowa składka wyznaczona przez zakład ubezpieczeń (§6 dział I owu)

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Umowa ubezpieczenia jest zawarta gdy: zostanie podpisana przez ubezpieczyciela oraz przez posiadacza polisy zawiera nazwiska i adresy umawiających się stron zawiera nazwiska poszczególnych osób ubezpieczonych precyzuje rodzaje ryzyk (objętych ubezpieczeniem i wyłączonych z ubezpieczenia) wskazuje datę rozpoczęcia oraz okres trwania ubezpieczenia określa wysokość sum ubezpieczenia na ustalone ryzyka określa wysokość składki za ubezpieczone rodzaje ryzyk zostanie opłacona należna składka §2 ust 1 - 8 dział I owu

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Odstąpienie od umowy:

Jeżeli umowa została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, posiadacz polisy może odstąpić od umowy ubezpieczenia z zachowaniem terminu wypowiedzenia: 30 dni w przypadku osoby fizyczne 7 dni w przypadku osoby prawne Odstąpienie od umowy nie zwalnia posiadacza polisy z obowiązku opłacenia składki za okres, w którym ubezpieczyciel udzielił ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczyciel zwraca osobie ubezpieczonej niewykorzystaną część składki naliczoną w następujący sposób:

łączna składka roczna: 365 dni x liczba dni niewykorzystanych Zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia następuje po wcześniejszym opłaceniu przez osobę ubezpieczoną składki za udzieloną ochronę ubezpieczeniową.

Wygaśnięcie ubezpieczenia:

Ubezpieczenie określonej osoby wygasa z dniem upływu ważności polisy, nie później niż z dniem, w którym osoba ubezpieczona przestaje spełniać ustalone w polisie wymagania Wygaśniecie umowy nie ma wpływu na sposób załatwienia roszczenia, powstałego przed wygaśnięciem umowy

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Suma ubezpieczenia - określona w polisie dla każdego zakresu ubezpieczenia maksymalna kwota do wysokości której ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową (z zastrzeżeniem odpowiednich postanowień owu) (definicja zawarta w aneksie do owu).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach majątkowych)

Sposób ustalania składki ubezpieczeniowej:

Wysokość składki ubezpieczeniowej określa się w polisie Wysokość składki ustalana jest na podstawie oceny ryzyka przez ubezpieczyciela Ocena ryzyka następuje przy uwzględnieniu następujących elementów: zakres ochrony suma ubezpieczenia okres ubezpieczenia efektywny okres ubezpieczenia liczbę ubezpieczonych wykonywane przez ubezpieczonych czynności kierunki podróży formę płatności Powyższy wykaz nie jest zamknięty

Opłacenie składki ubezpieczeniowej:

Składki należne muszą być opłacane przez posiadacza polisy w dniu jej wejścia w życie Składki należne muszą być opłacane każdorazowo przy wznowieniu polisy Strony umowy mogą uzgodnić ratalną płatność składek W przypadku opóźnienia terminu płatności składek ma zastosowanie 30 - dniowy okres, podczas którego polisa zachowuje ważność. W tym przypadku posiadacz polisy jest zobowiązany do zapłaceniu ubezpieczycielowi składki należnej za okres, w którym polisa pozostawała w mocy. § 5 aneksu do owu

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

Czynności ubezpieczyciela:

Ubezpieczyciel może według własnego uznana i na swój koszt skierować ubezpieczonego na badania lekarskie, jeżeli uszkodzenie ciała jest podstawą roszczenia skierowanie może mieć miejsce tak często jak może się to okazać uzasadnione w toku realizacji roszczenia (§3 ust 5 aneks nr 1 do owu) Ubezpieczyciel ma obowiązek spełnić świadczenie w terminie 30 dni licząc od daty otrzymania pisemnego wniosku ubezpieczonego lub osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia. Gdyby wyjaśnienie okoliczności albo ustalenie wysokości świadczenia nie było możliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. bezsporną część świadczenia ubepzieczyciel powinien spełnić w terminie 30 dni od daty otrzymania wniosku (§ 3 ust 9 aneksu nr 1 do owu)

Śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku:

Wyplata świadczenia następuje, jeżeli śmierć nastąpi w ciągu 180 dni od daty wydarzenia (§1 dział III owu)) Do wniosku należy załączyć akt zgonu osoby ubezpieczonej albo orzeczenie sądu uznające osobę ubezpieczoną za zmarłą Jeżeli osoba ubezpieczona nie zostanie odnaleziona w ciągu jednego roku od zaginięcia, przymusowego lądowania, zatonięcia, katastrofy środka transportu, którego ta osoba była pasażerem, uznaje się że ta osoba poniosła śmierć. Po wypłaceniu świadczenia s tytułu śmierci, kwota podlega zwrotowi, jeżeli okaże się ze ta osoba żyje (§4 dział III owu)

Świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa oraz śmierci nie są kumulowane.

Jeżeli roszczenie z tytułu inwalidztwa zostało uznane, a osoba ubezpieczona w wyniku tego samego wypadku poniosła śmierć, świadczenia z tytułu inwalidztwa zostają zaliczone na poczet świadczenia należnego z tytułu śmierci (§2 dział III owu)

Jeżeli polisa nie obejmuje ubezpieczenia na wypadek śmierci, świadczenie z tytułu inwalidztwa będzie przyznane w stosunku do wypadku, który w ciągu 52 tygodni od dnia zdarzenia stałby się podstawą do roszczenia z powodu śmierci (gdyby ryzyko śmierci było objęte polisą) (§2 dział III owu)

Trwale inwalidztwo częściowe:

Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie w kwocie wynikającej z pomnożenia sumy ubezpieczenia określonej w polisie przez procentowy wskaźnik inwalidztwa odpowiadający poniesionej stracie wg tabeli świadczeń (jak w owu) Odszkodowanie jest wypłacane pod warunkiem, że trwale inwalidztwo częściowe wystąpi przed upływem 180 dni od wypadku Roszczenie jest uwzględniane po uznaniu inwalidztwa za trwale i nieodwracalne przez lekarza zaufania ubezpieczyciela Wykluczono wypłatę obu świadczeń, tj. z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego oraz z tytułu śmierci Jeżeli polisa nie obejmuje ubezpieczenia na wypadek śmierci, odszkodowanie z tytułu inwalidztwa jest przyznawane w stosunku do wypadku, który w ciągu 52 tygodni od dnia zdarzenia stałby się podstawą do roszczenia z tytułu śmierci (gdyby ryzyko śmierci było objęte polisą). Jeżeli świadczenie z tytułu śmierci jest niższe niż z tytułu inwalidztwa, a następstwem nieszczęśliwego wypadku jest śmierć, ubezpieczyciel wypłaca tylko świadczenie z tytułu śmierci Jeżeli tabela świadczeń (w owu) nie uwzględnia danego rodzaju inwalidztwa, świadczenia są określane przez lekarza zaufania ubezpieczyciela: odpowiednio do stopnia utraty sprawności przez osobę ubezpieczona. Jeżeli w wyniku tego samego wypadku wystąpi więcej niż jedna ze strat wymienionych w tabeli świadczeń, całkowita kwota świadczenia jest sumą kwot należnych za każdą stratę. Świadczenie całkowite nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia. Jeżeli osoba jest leworęczna i zostanie to zaznaczone przy zawieraniu umowy ubezpieczneia wartości procentowe wskazane w tabeli świadczeń dla lewych i prawych kończyn zostaną zamienione (dział IV owu)

Złamania:

1. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie w wysokości określonej w tabeli świadczeń (w owu)

2. W przypadku złamania, które spowoduje później trwale inwalidztwo, świadczenie wypłacone z tytułu złamania zostanie zaliczone na poczet świadczenia należnego z tytułu inwalidztwa, z tym że ubezpieczyciel wypłaci różnicę. (dział V owu)

Poparzenia:

Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie, jeżeli poparzenie ciała jest stopnia II lub III jeżeli w następstwie poparzenia nastąpi śmierć, a odszkodowanie z poparzenie zostało wypłacone, ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie z tytułu śmierci pomniejszone o kwotę odszkodowania z tytułu poparzenia (dział VI owu)

Świadczenie szpitalne:

W zakres leczenia szpitalnego nie włącza się rehabilitacji Ubezpieczyciel wypłaca dzienne świadczenie określone w polisie Świadczenie jest płatne za każdy dzień do 180- tego dnia pobytu w szpitalu Dzień pobytu - pełna doba W przypadku pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii ubezpieczyciel wypłaca dodatkowo 50 % sumy ubezpieczenia z zakresu świadczenia szpitalnego za każdy dzień pobytu na OIOM-ie (dział VII owu)

Urazy narządu ruchu:

Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie jeżeli kończyna zostanie unieruchomiona na dłużej niż dni Wartość odszkodowania równa jest procentowej części lub całości sumy ubezpieczenia (w zależności od rodzaju urazu) Świadczenie jest wypłacane nie wcześniej niż po otrzymaniu orzeczenia lekarskiego opisującego rodzaj i charakter obrażeń Jeżeli w następstwie wypadku wystąpi więcej niż 1 uraz łączna suma przyznana do zapłaty obliczana jest przez dodanie różnych świadczeń (nie więcej niż suma ubezpieczenia) Jeżeli w wyniku urazu nastąpi trwale inwalidztwo, świadczenie wypalone z tytułu urazu zaliczane jest na poczet świadczenia z tytulu inwalidztwa (dział VIII owu)

Rany cięte:

Odszkodowanie stanowi wartość określona w polisie (dział IX owu) Wstrząśnienie mózgu:

Odszkodowanie jest przyznawane jeżeli osoba ubezpieczona pozostawała w szpitalu powyżej 2 dób Odszkodowanie oblicza się na podstawie danych określonych w tabeli świadczeń (dział X owu)

Zakup wózka inwalidzkiego:

Jeżeli w wyniku wypadku nastąpi trwale inwalidztwo częściowe, a osoba ubezpieczona będzie potrzebowała wózka inwalidzkiego, ubezpieczyciel pokrywa koszt zakupu, maksymalnie do wysokości sumy ubezpieczenia Pokrycie kosztu zakupu nastąpi po przedłożeniu rachunku zakupu bądź faktury (dział XII owu)

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Postępowanie w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego:

Zawiadomienie o zdarzeniu powinno być przekazane ubezpieczycielowi na piśmie (możliwie jak najszybciej), a w każdym przypadku w ciągu 30 dni od zdarzenia. Zawiadomienie o śmierci musi być przekazane niezwłocznie (§3 ust 1 aneks nr 1 do owu); Wszelkie dowody, informacje, zaświadczenia należy dostarczyć ubezpieczycielowi, bez obciążania ubezpieczyciela kosztami. Powinny one być przedstawiane ubezpieczycielowi w formie wymaganej przez zakład ubezpieczeń (§3 ust 3 aneks nr 1 do owu); W przypadku zażądania przez ubezpieczyciela wykonania badań medycznych, należy się poddać tym badaniom.. Koszt ponosi ubezpieczyciel (§3 ust 3 aneks nr 1 do owu); Do wniosku o wypłatę świadczenia należy dołączyć: nr polisy orzeczenie lekarskie opisujące charakter i zakres wszelkich uszkodzeń ciała oraz chorób, z podaniem dokładnej diagnozy w przypadku gdy w wypadku brały udział inne osoby należy podać ich nazwiska, dane kontaktowe oraz (jeśli to możliwe) dane ubezpieczeniowe w przypadku śmierci należy dołączyć odpis aktu zgonu, zaświadczenie określające bezpośrednią przyczynę zgonu oraz dokumenty prawne określające tożsamość wszystkich beneficjentów w przypadku nieszczęśliwego wypadku należy podać: opis okoliczności wypadku, nazwiska ewentualnych świadków, wszelkie raporty policyjne dot. danego wypadku, date wizyty u lekarza w związku z uszkodzeniem ciała, dane kontaktowe lekarza w przypadku choroby należy podać: datę pojawienia się symptomów choroby, datę wizyty u lekarza w związku z chorobą, dane kontaktowe lekarza, zaświadczenie lekarskie §3 ust 4 pkt a - g aneks nr 1 do owu

W każdym przypadku ubezpieczony może wnosić skargi i zażalenia do zarządu towarzystwa (§ 3 ust14 aneksu do owu)

Sąd właściwy dla dochodzenia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia:

Sąd właściwości ogólnej albo Śąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby posiadacza polisy, ubezpieczonego, beneficjenta albo poszkodowanego (§8 aneksu do owu)

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Jak należy rozumieć pojecie "nawykowych zwichnięć"?

W jaki sposób jest obliczana dodatkowa składka w przypadku zmiany stopnia ryzyka zawodowego?

Co oznacza sformułowanie "możliwie jak najszybciej" oraz jak liczy się "niezwłoczny termin przekazania zawiadomienia o śmierci?

Czy postanowienie dotyczące przekazania danych osobowych osób uczestniczących w wypadku nie narusza przepisów prawa?

Czy istnieje możliwość stosowania zniżek?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)