Generali Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków – poważne urazy

- przyjęte Uchwałą Zarządu Generali Nr NL/21/2/12/2003 z dnia 17 grudnia 2003 r.

- mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 stycznia 2004 r.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Przedmiot ubezpieczenia:

- następstwa nieszczęśliwego wypadku polegające na poważnym urazie lub śmierci Ubezpieczonego (§3).

Całodobowa ochroną ubezpieczeniową od następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych na całym świecie (§4).

Zakres ubezpieczenia

Umowa ubezpieczenia obejmuje świadczenia (§ 5 ust. 2):

a) na wypadek poważnego urazu doznanego w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

b) na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

c) dzienne świadczenie szpitalne, w przypadku hospitalizacji wynikającej z konieczności leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku,

d) zwrot kosztów operacji plastycznych, jeśli były zlecane przez lekarza, jako absolutnie niezbędne w celu usunięcia oszpeceń lub okaleczeń powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

e) zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego na zakup protez i wszelkich elementów wspomagających proces leczniczy, tj. wózek inwalidzki, kule, gorsety, stabilizatory, aparaty ortopedyczne zalecanych w leczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków,

f) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidy, w przypadku poważnego urazu większego niż 50%, który spowodował niezdolność zawodową lub zbliżoną do zawodowej,

g) wsparcie finansowe w przypadku gdy poważny uraz przekracza 50%.

Warunek: Ubezpieczony w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończył 60 lat (§ 6 ust. 1).

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte (§ 6):

- osoby, które ukończyły 60 lat,

- osoby wymagające szczególnej opieki i osoby z zaburzeniami psychicznymi.

1) następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałych wskutek (§7 pkt 1-4):

a) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a w szczególności ataku konwulsji, epilepsji;

b) wypadku lotniczego z wyłączeniem przypadku gdy Ubezpieczony znajdował się na pokładzie licencjonowanych linii lotniczych;

c) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa;

d) świadomego samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę oraz próby samobójczej Ubezpieczonego;

e) poddania się przez Ubezpieczonego zabiegom o charakterze medycznym, chyba że przeprowadzenie ich było związane z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku i zostało zlecone przez lekarza;

f) uprawiania niebezpiecznych sportów lub aktywności fizycznych, a w szczególności: alpinizmu, baloniarstwa, lotniarstwa, motolotniarstwa, lotnictwa, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, skoków na gumowej linie, spadochroniarstwa, speleologii, sportów motorowych i motorowodnych, szybownictwa, sportów walki;

g) wyczynowego uprawiania wszystkich dyscyplin sportu, tj. udziału w zawodach, wyścigach, występach i treningach sportowych (za wyczynowe uprawianie sportu uważa się udział w regularnych i intensywnych treningach, zawodach w szczególności będących źródłem dochodu z uprawianej dyscypliny sportu);

h) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych o podobnym działaniu, leków nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;

i) wojny, działań wojennych, konfliktów zbrojnych lub aktywnego udziału w zamieszkach i rozruchach, zamachu stanu, aktach terroru;

j) rozszczepienia jądrowego lub promieniotwórczości wszelkiego rodzaju, bez względu na ich pochodzenie, źródło i sposób ich oddziaływania na Ubezpieczonego;

k) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu bez wymaganych prawem uprawnień, po spożyciu alkoholu, pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających lub podobnie działających leków;

2) zatrucia substancjami stałymi lub płynnymi, które wniknęły do organizmu drogą pokarmową;

3) choroby zawodowej oraz innych chorób, nawet występujących nagle, zakłócenia ciąży i porodu oraz wylewu krwi do mózgu, udaru i zawału, chyba że zdarzenia te są następstwem nieszczęśliwego wypadku;

4) złamania patologicznego, tzn. złamania powstałego wskutek istniejących wcześniej stanów chorobowych kości oraz złamania podokostnowego (tzw. pęknięcia kości).

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Umowę ubezpieczenia zawiera się

- indywidualnie w formie imiennej,

- na podstawie wniosku Ubezpieczającego, skierowanego do Generali na standardowym formularzu (§10 ust. 1-2).

Zawarcie Umowy ubezpieczenia potwierdza się dokumentem ubezpieczeniowym zwanym polisą (§10 ust. 4).

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Umowę ubezpieczenia zawiera się na czas określony podany w polisie jako okres ubezpieczenia. Jeżeli nie umówiono się inaczej, Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 12 miesięcy.

Umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z chwilą doręczenia polisy Ubezpieczającemu.

Odpowiedzialność Generali rozpoczyna się od dnia wskazanego w polisie jako początek okresu ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niż następnego dnia po opłaceniu składki lub raty składki, chyba że umówiono się inaczej.

Umowa ubezpieczenia wygasa z dniem nieopłacenia kolejnej raty składki w terminie określonym w polisie lub innym dokumencie wystawionym przez Generali.

Jeżeli Ubezpieczający, w terminie 30 dni od dnia, w którym upłynął termin płatności kolejnej raty składki, opłaci tę ratę składki, to uznaje się, że skutek określony w ust. 3 nie nastąpił z zastrzeżeniem, że Generali nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia, które miały miejsce między terminem płatności-tej raty składki a dniem zapłaty włącznie (§11 ust. 1-4).

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Jeżeli Umowa jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od Umowy ubezpieczenia w terminie:

a) 30 dni od daty zawarcia Umowy, jeżeli jest osobą fizyczną,

b) 7 dni od daty zawarcia Umowy, jeżeli jest osobą prawną

lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej.

W razie zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem każda ze stron ma prawo wypowiedzieć Umowę ubezpieczenia z zachowaniem 30-dniowego terminu wypowiedzenia w terminie 7 dni od daty wypłaty świadczenia lub daty doręczenia odmowy wypłaty świadczenia.

Wypowiedzenie lub odstąpienie od Umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki za okres, w którym Generali udzielało ochrony ubezpieczeniowej.

W przypadku wypowiedzenia lub odstąpienia od Umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi tylko wtedy, gdy w danym okresie ubezpieczenia nie zaistniał wypadek objęty ubezpieczeniem, za który Generali wypłaciło lub wypłaci świadczenie. W razie rozwiązania Umowy ubezpieczenia wskutek wypowiedzenia lub odstąpienia przez Generali, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi niezależnie od tego, czy w danym okresie ubezpieczenia zaistniał wypadek objęty ochroną ubezpieczeniową, za który Generali wypłaciło lub wypłaci świadczenie.

Wysokość należnej do zwrotu części składki ustala się w ten sposób, że od składki opłaconej za cały okres ubezpieczenia odejmuje się składkę za wykorzystany okres ubezpieczenia.

Wykorzystany okres ubezpieczenia liczy się w pełnych miesiącach, przy czym każdy rozpoczęty miesiąc uważa się za pełny. Składkę za wykorzystany okres ubezpieczenia wylicza się według taryfy dla umów krótkoterminowych. Ochrona ubezpieczeniowa trwa do końca miesiąca, w którym rozpoczęta się odpowiedzialność Generali.

W przypadku gdy Umowa ubezpieczenia została wypowiedziana przez Ubezpieczającego, z kwoty podlegającej zwrotowi potrąca się koszty manipulacyjne w wysokości 20% (potrącenie nie dotyczy sytuacji opisanych w § 12 ust.1) (§12 ust. 1-7).

Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie podali do wiadomości Generali istotnych okoliczności mających wpływ na poziom ryzyka ubezpieczeniowego, Generali przysługuje prawo odstąpienia od Umowy ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym. Jeżeli Generali odstępuje od Umowy ubezpieczenia po wystąpieniu nieszczęśliwego wypadku, obowiązek wypłaty świadczenia nie istnieje wtedy, gdy okoliczność, o której Generali nie zostało poinformowane, była wyłączną przyczyną wypadku objętego ubezpieczeniem (§ 13 ust. 2-3).

---

Wartość wykupu

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Sumę ubezpieczenia ustala się oddzielnie na ryzyka:

1) poważnego urazu,

2) śmierci.

Ubezpieczający ustala odrębne sumy ubezpieczenia na ryzyka wskazane w ust. 1, z zastrzeżeniem że suma ubezpieczenia na wypadek śmierci może tylko i wyłącznie:

a) być równa sumie ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu,

b) stanowić 50% sumy ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu.

Górną granicą odpowiedzialności Generali jest suma ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu bez uwzględnienia wypłaty z tytułu świadczenia szpitalnego.

Suma ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu w wyniku nieszczęśliwego wypadku jest podstawą do naliczania świadczenia w przypadku wystąpienia poważnego urazu.

Podstawę do naliczenia składki ubezpieczeniowej stanowią oddzielna suma ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu oraz suma ubezpieczenia na wypadek śmierci, powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

Po wypłacie świadczenia suma ubezpieczenia nie ulega zmniejszeniu o kwotę wypłaconego świadczenia (§8 ust. 1-6).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej

Wysokość składki ubezpieczeniowej jest ustalana na podstawie aktualnie obowiązującej taryfy składek przy uwzględnieniu liczby osób przystępujących do ubezpieczenia oraz grupy ryzyka zawodowego wynikającej z charakteru wykonywanej pracy przez osoby przystępujące do Umowy ubezpieczenia lub w szczególnych wypadkach na podstawie indywidualnej oceny ryzyka.

Składka płatna jest jednorazowo. Jeżeli składka jest wyższa niż 500 zł, wówczas może być opłacona w dwóch ratach. Terminy płatności rat i ich wysokość są określone przez Generali w polisie.

Generali zastrzega sobie prawo do określenia dopuszczalnej, minimalnej wysokości jednorazowej składki ubezpieczeniowej oraz minimalnej wysokości rat składki.

W przypadku zapłaty składki lub jej drugiej raty w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, zapłatę uważa się za dokonaną z chwilą złożenia zlecenia przelewu w banku lub nadania przekazu w urzędzie pocztowym - pod warunkiem jednak, że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość środków, w przeciwnym wypadku zapłatę uważa się za dokonaną z chwilą, gdy należna kwota znalazła się na rachunku Generali, a więc została postawiona do dyspozycji Generali.

Obowiązek opłacania składek spoczywa na Ubezpieczającym, tym samym Generali nie ma obowiązku wysyłania Ubezpieczającemu wezwań do ich opłacania. Wysłanie takich wezwań nie oznacza, iż Generali przyjęło na siebie taki obowiązek.

Jeżeli Ubezpieczający nie dokonał płatności składki lub jej raty w uzgodnionym w Umowie ubezpieczenia terminie, a zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową nastąpiło po upływie tego terminu, Generali jest zwolnione z obowiązku wypłaty świadczenia (§9 ust. 1-6).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

W razie zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem przysługują następujące świadczenia (§15 ust. 1):

Ubezpieczonemu

1) świadczenie z tytułu poważnego urazu w wysokości iloczynu sumy ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu oraz stopnia (procentu) poważnego urazu. Wielkość urazu ustalana jest na podstawie Tabeli oceny procentowej poważnych urazów dla potrzeb ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków stosowanej w Generali, stanowiącej Załącznik Nr 1 do niniejszych OWU,

2) dzienne świadczenie szpitalne w wysokości 1‰ sumy ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu płacone od czwartego dnia pobytu w szpitalu, maksymalnie za 90 dni podczas jednej hospitalizacji. Generali nie wypłaca świadczenia szpitalnego za ostatni dzień pobytu w szpitalu. Generali wypłaci świadczenie szpitalne maksymalnie za 180 dni w trakcie trwania Umowy ubezpieczenia,

3) zwrot kosztów operacji plastycznych, jeśli były zlecane przez lekarza, jako absolutnie niezbędne w celu usunięcia oszpeceń lub okaleczeń powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku, o ile nie zostały one pokryte z innych źródeł (np. ubezpieczenia zdrowotnego) - do 15% sumy ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu ale nie więcej niż 5.000 zł,

4) zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego na zakup protez i wszelkich elementów wspomagających proces leczniczy, tj. kule, gorsety, stabilizatory, aparaty ortopedyczne zalecanych w leczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków, o ile nie zostały one pokryte z innych źródeł (np. ubezpieczenia zdrowotnego) - nie więcej niż 20% sumy ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu.

4) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidy, w przypadku poważnego urazu większego niż 50%, który spowodował niezdolność zawodową lub zbliżoną do zawodowej -zwrot 80% udokumentowanych kosztów lecz nie więcej niż 15% sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu, o ile nie zostały one pokryte z innych źródeł.

5) wsparcie finansowe - jednorazowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia na wypadek poważnego urazu w przypadku gdy uszczerbek ten przekroczy 50%.

Uposażonemu

6) świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wysokości wyznaczonej w polisie sumy ubezpieczenia na ryzyko śmierci, o ile nastąpiła ona przed upływem 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

Świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się Uposażonemu po przedłożeniu w Generali aktu zgonu, zaświadczenia lekarskiego o przyczynie zgonu lub karty zgonu, dokumentu potwierdzającego tożsamość Uposażonego oraz innych dokumentów wskazanych przez Generali, niezbędnych dla prawidłowego rozpatrzenia roszczenia, a zwłaszcza ustalenia związku przyczynowego pomiędzy śmiercią Ubezpieczonego a nieszczęśliwym wypadkiem (§15 ust. 2-3).

Potwierdzenia faktu wystąpienia poważnego urazu dokonują lekarze wyznaczeni przez Generali.

Wystąpienie poważnego urazu powinno być potwierdzone po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zalecanego leczenia usprawniającego, nie wcześniej jednak niż po 6 miesiącach i nie później niż po 24 miesiącach od daty wypadku. Orzeczenie może być wydane wcześniej, jeśli wystąpienie poważnego urazu jest niewątpliwe (§16 ust. 1-5).

W przypadku wystąpienia w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku kilku poważnych urazów, wysokość świadczenia równa się sumie wartości procentowych ustalonych za każdy poważny uraz, z tym że ich łączna wartość nie może przekroczyć 100% (§16 ust. 6).

Niezależnie od innych postanowień niniejszych OWU wszystkie świadczenia, wypłacane przez Generali z tytułu umowy ubezpieczenia, mogą zostać pomniejszone o kwotę niezapłaconych składek (§18).

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Ubezpieczony zobowiązany jest (§14 ust. 1-6):

- zadbać o złagodzenie skutków nieszczęśliwego wypadku poprzez niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza i poddanie się zalecanemu leczeniu.

- niezwłocznie zawiadomić Generali o zajściu zdarzenia będącego przedmiotem Umowy.

- zgłosić nieszczęśliwy wypadek poprzez rzetelne wypełnienie i złożenie formularza przygotowanego przez Generali wraz z dokumentem potwierdzającym posiadanie ochrony ubezpieczeniowej Generali.

- umożliwić Generali uzyskanie wszelkich informacji dotyczących nieszczęśliwego wypadku oraz innych wymaganych do oceny zasadności świadczenia.

- upoważnić Generali do zasięgania opinii lekarzy prowadzących leczenie oraz innych osób lub urzędów w sprawach związanych z nieszczęśliwym wypadkiem w zakresie dotyczącym postępowania o ustalenie świadczenia.

- do poddania się badaniom lekarskim w zakresie określonym przez Generali i przeprowadzanym przez lekarzy wskazanych przez Generali.

Jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku nastąpiła śmierć, o fakcie tym Generali powinno zostać niezwłocznie powiadomione w formie pisemnej, nawet jeżeli nieszczęśliwy wypadek został wcześniej zgłoszony. Generali zastrzega sobie prawo wystąpienia do odpowiednich władz z wnioskiem o przeprowadzenie sekcji zwłok lub oględzin ciała Ubezpieczonego (§14 ust. 8).

Jeżeli wskutek rażącego niedbalstwa Ubezpieczony nie wykonał obowiązków wymienionych w ust. 1-6, a miało to wpływ na ustalenie okoliczności wypadku lub wysokości świadczenia Generali może odmówić wypłaty świadczenia lub je zmniejszyć (§14 ust. 9).

Generali zobowiązane jest spełnić świadczenie w terminie dni trzydziestu, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Generali wypłaci świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, chyba że wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia w terminie 30 dni okazało się niemożliwe; wówczas świadczenie zostanie wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, z tym że Generali wypłaci bezsporną w świetle przedłożonych dokumentów część świadczenia w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku (§17).

Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia składane przez strony w związku z Umową, powinny być dokonywane na piśmie za pokwitowaniem przyjęcia lub wystane listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru (§19 ust. 1).

Jeżeli Ubezpieczający lub osoba uprawniona do wystąpienia z roszczeniem nie zgadza się z decyzjami Generali co do odmowy zaspokojenia roszczenia:

- (albo wnosi inne skargi i zażalenia) może wystąpić z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy, który zostanie rozpatrzony w ciągu 30 dni od daty wpływu do Generali (§ 22 ust. 1-2),

- może wnieść skargę lub zażalenie do Rzecznika Ubezpieczonych działającego zgodnie z przepisami ustawy o nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych (§ 22 ust. 3).

Wszelkie spory wynikające z Umowy ubezpieczenia będą rozpatrywane przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego (§ 23 ust. 1).

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Od czego zależy to, czy w przypadku opłacania składki w ratach, TU z ustalonego do wypłaty świadczenia może potrącić kwotę nieopłaconych składek?

Co oznacza, że Ubezpieczający/Ubezpieczony obowiązany jest niezwłocznie zawiadomić TU o zajściu zdarzenia będącego przedmiotem umowy?

Ile kosztuje sporządzenie odpisów lub kserokopii dokumentów zawartych w aktach szkodowych?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)