Generali Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków – trwałe inwalidztwo

- przyjęte Uchwałą Zarządu Generali Nr NL 20/2/12/2003 z dnia 17 grudnia 2003 r.

- mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 stycznia 2004 r.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (umowa podstawowa)

Przedmiot ubezpieczenia:

- następstwa nieszczęśliwego wypadku polegające na trwałym inwalidztwie lub śmierci Ubezpieczonego (§3).

Całodobowa ochroną ubezpieczeniową od następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych na całym świecie (§4).

Zakres ubezpieczenia

Umowa ubezpieczenia obejmuje świadczenia (§ 5 ust. 2):

1) na wypadek trwałego inwalidztwa doznanego w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

2) na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

Dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania (umowa dodatkowa)

Przedmiot ubezpieczenia:

- wystąpienie u Ubezpieczonego poważnego zachorowania (§3).

Warunek: Ubezpieczony w dniu przystąpienia do ubezpieczenia:

- nie ukończył 60 lat, w przypadku ubezpieczeń indywidualnych,

- nie ukończył 65 lat, w przypadku ubezpieczeń grupowych, chyba że ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków jest kontynuowane w Generali przez zakład pracy, w którym Ubezpieczony był i jest zatrudniony oraz był i jest objęty ubezpieczeniem grupowym (§ 6 ust. 1).

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte (§ 6):

- osoby, które ukończyły 60 lat, w przypadku ubezpieczeń indywidualnych,

- osoby, które ukończyły 65 lat, w przypadku ubezpieczeń grupowych, chyba że ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków jest kontynuowane w Generali przez zakład pracy, w którym Ubezpieczony był i jest zatrudniony oraz był i jest objęty ubezpieczeniem grupowym

- osoby wymagające szczególnej opieki i osoby z zaburzeniami psychicznymi.

1) następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałych wskutek (§7 pkt 1-4):

a) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a w szczególności ataku konwulsji, epilepsji;

b) wypadku lotniczego z wyłączeniem przypadku gdy Ubezpieczony znajdował się na pokładzie licencjonowanych linii lotniczych;

c) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa;

d) świadomego samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę oraz próby samobójczej Ubezpieczonego;

e) poddania się przez Ubezpieczonego zabiegom o charakterze medycznym, chyba że przeprowadzenie ich było związane z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku i zostało zlecone przez lekarza;

f) uprawiania niebezpiecznych sportów lub aktywności fizycznych, a w szczególności: alpinizmu, baloniarstwa, lotniarstwa, motolotniarstwa, lotnictwa, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, skoków na gumowej linie, spadochroniarstwa, speleologii, sportów motorowych i motorowodnych, szybownictwa, sportów walki;

g) wyczynowego uprawiania wszystkich dyscyplin sportu, tj. udziału w zawodach, wyścigach, występach i treningach sportowych (za wyczynowe uprawianie sportu uważa się udział w regularnych i intensywnych treningach, zawodach w szczególności będących źródłem dochodu z uprawianej dyscypliny sportu);

h) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych o podobnym działaniu, leków nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;

i) wojny, działań wojennych, konfliktów zbrojnych lub aktywnego udziału w zamieszkach i rozruchach, zamachu stanu, aktach terroru;

j) rozszczepienia jądrowego lub promieniotwórczości wszelkiego rodzaju, bez względu na ich pochodzenie, źródło i sposób ich oddziaływania na Ubezpieczonego;

k) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu bez wymaganych prawem uprawnień, po spożyciu alkoholu, pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających lub podobnie działających leków;

2) zatrucia substancjami stałymi lub płynnymi, które wniknęły do organizmu drogą pokarmową;

3) choroby zawodowej oraz innych chorób, nawet występujących nagle, zakłócenia ciąży i porodu oraz wylewu krwi do mózgu, udaru i zawału, chyba że zdarzenia te są następstwem nieszczęśliwego wypadku;

4) złamania patologicznego, tzn. złamania powstałego wskutek istniejących wcześniej stanów chorobowych kości oraz złamania podokostnowego (tzw. pęknięcia kości).

Dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania

Od dnia ukończenia przez Ubezpieczonego 55 roku życia odpowiedzialność Generali z tytułu umowy dodatkowej ograniczona zostaje do poważnych zachorowań wymienionych w Katalogu Poważnych Zachorowań pkt 5-6 (§12).

Generali jest zwolnione z odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej w przypadku zdarzeń związanych z m.in. chorobą AIDS Ubezpieczonego lub zarażeniem się wirusem HIV lub pochodnymi oraz w większości w przypadków zdarzeń określonych jako wyłączenia odpowiedzialności z umowy podstawowej (§21).

Odpowiedzialność Generali z tytułu umowy dodatkowej nie dotyczy tych rodzajów poważnych zachorowań, które wystąpiły u Ubezpieczonego w okresie karencji określonym w § 9 (§22).

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Umowę ubezpieczenia zawiera się:

1) indywidualnie w formie imiennej,

2) grupowo w formie imiennej.

- na podstawie wniosku Ubezpieczającego, skierowanego do Generali na standardowym formularzu (§10 ust. 1-2).

Zawarcie Umowy ubezpieczenia potwierdza się dokumentem ubezpieczeniowym zwanym polisą (§10 ust. 6).

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Umowę ubezpieczenia zawiera się na czas określony podany w polisie jako okres ubezpieczenia. Jeżeli nie umówiono się inaczej, Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 12 miesięcy.

Umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z chwilą doręczenia polisy Ubezpieczającemu.

Odpowiedzialność Generali rozpoczyna się od dnia wskazanego w polisie jako początek okresu ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niż następnego dnia po opłaceniu składki lub raty składki, chyba że umówiono się inaczej.

Umowa ubezpieczenia wygasa z dniem nieopłacenia kolejnej raty składki w terminie określonym w polisie lub innym dokumencie wystawionym przez Generali.

Jeżeli Ubezpieczający, w terminie 30 dni od dnia, w którym upłynął termin płatności kolejnej raty składki, opłaci tę ratę składki, to uznaje się, że skutek określony w ust. 3 nie nastąpił z zastrzeżeniem, że Generali nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia, które miały miejsce między terminem płatności-tej raty składki a dniem zapłaty włącznie (§11 ust. 1-4).

Dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania

Odpowiedzialność Generali

- rozpoczyna się dnia następnego po upływie 3 miesięcy licząc od daty przystąpienia Ubezpieczonego do umowy dodatkowej (§9 ust. 1).

- wygasa:

1) z dniem wygaśnięcia umowy podstawowej,

2) z dniem ukończenia przez Ubezpieczonego 65 roku życia (§11).

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Jeżeli Umowa jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od Umowy ubezpieczenia w terminie:

a) 30 dni od daty zawarcia Umowy, jeżeli jest osobą fizyczną,

b) 7 dni od daty zawarcia Umowy, jeżeli jest osobą prawną

lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej.

W razie zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem każda ze stron ma prawo wypowiedzieć Umowę ubezpieczenia z zachowaniem 30-dniowego terminu wypowiedzenia w terminie 7 dni od daty wypłaty świadczenia lub daty doręczenia odmowy wypłaty świadczenia.

Wypowiedzenie lub odstąpienie od Umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki za okres, w którym Generali udzielało ochrony ubezpieczeniowej.

W przypadku wypowiedzenia lub odstąpienia od Umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi tylko wtedy, gdy w danym okresie ubezpieczenia nie zaistniał wypadek objęty ubezpieczeniem, za który Generali wypłaciło lub wypłaci świadczenie. W razie rozwiązania Umowy ubezpieczenia wskutek wypowiedzenia lub odstąpienia przez Generali, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi niezależnie od tego, czy w danym okresie ubezpieczenia zaistniał wypadek objęty ochroną ubezpieczeniową, za który Generali wypłaciło lub wypłaci świadczenie.

Wysokość należnej do zwrotu części składki ustala się w ten sposób, że od składki opłaconej za cały okres ubezpieczenia odejmuje się składkę za wykorzystany okres ubezpieczenia.

Wykorzystany okres ubezpieczenia liczy się w pełnych miesiącach, przy czym każdy rozpoczęty miesiąc uważa się za pełny. Składkę za wykorzystany okres ubezpieczenia wylicza się według taryfy dla umów krótkoterminowych. Ochrona ubezpieczeniowa trwa do końca miesiąca, w którym rozpoczęta się odpowiedzialność Generali.

W przypadku gdy Umowa ubezpieczenia została wypowiedziana przez Ubezpieczającego, z kwoty podlegającej zwrotowi potrąca się koszty manipulacyjne w wysokości 20% (potrącenie nie dotyczy sytuacji opisanych w § 12 ust.1) (§12 ust. 1-7).

Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie podali do wiadomości Generali istotnych okoliczności mających wpływ na poziom ryzyka ubezpieczeniowego, Generali przysługuje prawo odstąpienia od Umowy ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym. Jeżeli Generali odstępuje od Umowy ubezpieczenia po wystąpieniu nieszczęśliwego wypadku, obowiązek wypłaty świadczenia nie istnieje wtedy, gdy okoliczność, o której Generali nie zostało poinformowane, była wyłączną przyczyną wypadku objętego ubezpieczeniem (§ 13 ust. 2-3).

---

Wartość wykupu

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Sumę ubezpieczenia ustala się oddzielnie na ryzyko:

1) trwałego inwalidztwa,

2) śmierci.

Ubezpieczający ustala odrębne sumy ubezpieczenia na ryzyka wskazane w ust. 1, z zastrzeżeniem że suma ubezpieczenia na wypadek śmierci może tylko i wyłącznie:

a) być równa sumie ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa,

b) stanowić 50% sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa.

Suma ubezpieczenia na wypadek śmierci nie może być wyższa niż suma ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa.

Suma ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa (z zastosowaniem odpowiednio progresji) stanowi górną granicę odpowiedzialności Generali.

Suma ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa jest podstawą do naliczania świadczenia w przypadku wystąpienia trwałego inwalidztwa.

Podstawę do naliczenia składki ubezpieczeniowej stanowią oddzielnie suma ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa oraz suma ubezpieczenia na wypadek śmierci, powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

Po wypłacie świadczenia suma ubezpieczenia nie ulega zmniejszeniu o kwotę wypłaconego świadczenia (§8 ust. 1-7).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej

Wysokość składki ubezpieczeniowej jest ustalana na podstawie aktualnie obowiązującej taryfy składek przy uwzględnieniu liczby osób przystępujących do ubezpieczenia oraz grupy ryzyka zawodowego wynikającej z charakteru wykonywanej pracy przez osoby przystępujące do Umowy ubezpieczenia lub w szczególnych wypadkach na podstawie indywidualnej oceny ryzyka.

W ubezpieczeniach grupowych składka ubezpieczeniowa może być płatna jednorazowo lub w ratach miesięcznych, kwartalnych lub półrocznych. Terminy płatności rat i ich wysokości są określone w polisie.

W ubezpieczeniach indywidualnych składka płatna jest jednorazowo. Jeżeli składka jest wyższa niż 500 zł, wówczas może być opłacona w dwóch ratach. Terminy płatności rat i ich wysokości są określone w polisie.

Generali zastrzega sobie prawo do określenia dopuszczalnej, minimalnej wysokości jednorazowej składki ubezpieczeniowej oraz minimalnej wysokości rat składki.

W przypadku zapłaty składki lub jej kolejnej raty w formie przelewu bankowego iub przekazu pocztowego, zapłatę uważa się za dokonaną z chwilą złożenia zlecenia przelewu w banku lub nadania przekazu w urzędzie pocztowym - pod warunkiem jednak, że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość środków, w przeciwnym wypadku zapłatę uważa się za dokonaną z chwilą, gdy należna kwota znalazła się na rachunku Generali, a więc została postawiona do dyspozycji Generali.

Obowiązek opłacania składek spoczywa na Ubezpieczającym, tym samym Generali nie ma obowiązku wysyłania Ubezpieczającemu wezwań do ich opłacania. Wysłanie takich wezwań nie oznacza, iż Generali przyjęło na siebie taki obowiązek.

Jeżeli Ubezpieczający nie dokonał płatności składki lub jej raty w uzgodnionym w Umowie ubezpieczenia terminie, a zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową nastąpiło po upływie tego terminu, Generali jest zwolnione z obowiązku wypłaty świadczenia. (§9 ust. 1-7).

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

W razie zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem przysługują następujące świadczenia (§16 ust. 1):

Ubezpieczonemu

1) świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa w wysokości iloczynu sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa oraz stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa, z zastosowaniem progresji według załączonej Tabeli Progresji. Wielkość trwałego inwalidztwa ustalana jest na podstawie Tabeli stopnia trwałego inwalidztwa dla potrzeb ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków stosowanej w Generali, stanowiącej Załącznik Nr 1 do niniejszych OWU.

Uposażonemu

2) świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wysokości wyznaczonej w polisie sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci, o ile nastąpiła ona przed upływem 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

Świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się Uposażonemu po przedłożeniu w Generali aktu zgonu, zaświadczenia lekarskiego o przyczynie zgonu lub karty zgonu, dokumentu potwierdzającego tożsamość Uposażonego oraz innych dokumentów wskazanych przez Generali, niezbędnych dla prawidłowego rozpatrzenia roszczenia, a zwłaszcza ustalenia związku przyczynowego pomiędzy śmiercią Ubezpieczonego a nieszczęśliwym wypadkiem (§16 ust. 2-3).

Ustalenia stopnia trwałego inwalidztwa dokonują lekarze wyznaczeni przez Generali. Stopień trwałego inwalidztwa powinien być ustalony po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zalecanego leczenia usprawniającego, nie wcześniej jednak niż po 6 miesiącach i nie później niż po 24 miesiącach od daty wypadku. Orzeczenie może być wydane wcześniej, jeśli stopień trwałego inwalidztwa jest niewątpliwy (§17 ust. 1-5).

Łączny stopień trwałego inwalidztwa równa się sumie procentów trwałego inwalidztwa ustalonych za poszczególne uszkodzenia, z tym że ich łączna wartość nie może być większa niż 100% (§17 ust. 6).

Niezależnie od innych postanowień niniejszych OWU wszystkie świadczenia, wypłacane przez Generali z tytułu umowy ubezpieczenia, mogą zostać pomniejszone o kwotę niezapłaconych składek (§19).

Dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania

W przypadku stwierdzenia u Ubezpieczonego wystąpienia poważnego zachorowania Generali wypłaci świadczenie w wysokości (§17 ust. 1-3):

1) 50 % sumy ubezpieczenia - w przypadku, gdy wypłata świadczenia z tytułu umowy dodatkowej jest dokonywana po raz pierwszy,

2) 30 % sumy ubezpieczenia - w przypadku, gdy wypłata świadczenia z tytułu umowy dodatkowej jest dokonywana po raz kolejny.

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Ubezpieczony zobowiązany jest (§15 ust. 1-6):

- zadbać o złagodzenie skutków nieszczęśliwego wypadku poprzez niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza i poddanie się zalecanemu leczeniu.

- niezwłocznie zawiadomić Generali o zajściu zdarzenia będącego przedmiotem Umowy.

- zgłosić nieszczęśliwy wypadek poprzez rzetelne wypełnienie i złożenie formularza przygotowanego przez Generali wraz z dokumentem potwierdzającym posiadanie ochrony ubezpieczeniowej Generali.

- umożliwić Generali uzyskanie wszelkich informacji dotyczących nieszczęśliwego wypadku oraz innych wymaganych do oceny zasadności świadczenia.

- upoważnić Generali do zasięgania opinii lekarzy prowadzących leczenie oraz innych osób lub urzędów w sprawach związanych z nieszczęśliwym wypadkiem w zakresie dotyczącym postępowania o ustalenie świadczenia.

- do poddania się badaniom lekarskim w zakresie określonym przez Generali i przeprowadzanym przez lekarzy wskazanych przez Generali.

Jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku nastąpiła śmierć, o fakcie tym Generali powinno zostać niezwłocznie powiadomione w formie pisemnej, nawet jeżeli nieszczęśliwy wypadek został wcześniej zgłoszony. Generali zastrzega sobie prawo wystąpienia do odpowiednich władz z wnioskiem o przeprowadzenie sekcji zwłok lub oględzin ciała Ubezpieczonego (§15 ust. 8).

Jeżeli wskutek rażącego niedbalstwa Ubezpieczony nie wykonał obowiązków wymienionych w ust. 1-6, a miało to wpływ na ustalenie okoliczności wypadku lub wysokości świadczenia Generali może odmówić wypłaty świadczenia lub je zmniejszyć (§15 ust. 9).

Generali zobowiązane jest spełnić świadczenie w terminie dni trzydziestu, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Generali wypłaci świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, chyba że wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia w terminie 30 dni okazało się niemożliwe; wówczas świadczenie zostanie wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, z tym że Generali wypłaci bezsporną w świetle przedłożonych dokumentów część świadczenia w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku (§18).

Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia składane przez strony w związku z Umową, powinny być dokonywane na piśmie za pokwitowaniem przyjęcia lub wystane listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru (§20 ust. 1).

Jeżeli Ubezpieczający lub osoba uprawniona do wystąpienia z roszczeniem nie zgadza się z decyzjami Generali co do odmowy zaspokojenia roszczenia:

- (albo wnosi inne skargi i zażalenia) może wystąpić z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy, który zostanie rozpatrzony w ciągu 30 dni od daty wpływu do Generali (§ 23 ust. 1-2),

- może wnieść skargę lub zażalenie do Rzecznika Ubezpieczonych działającego zgodnie z przepisami ustawy o nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych (§ 23 ust. 3).

Wszelkie spory wynikające z Umowy ubezpieczenia będą rozpatrywane przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego (§ 24 ust. 1).

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Od czego zależy to, czy w przypadku opłacania składki w ratach, TU z ustalonego do wypłaty świadczenia może potrącić kwotę nieopłaconych składek?

Co oznacza, że Ubezpieczający/Ubezpieczony obowiązany jest niezwłocznie zawiadomić TU o zajściu zdarzenia będącego przedmiotem umowy?

Ile kosztuje sporządzenie odpisów lub kserokopii dokumentów zawartych w aktach szkodowych?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)