Nazwa zakładu ubezpieczeń: AIG Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

TWOJE UBEZPIECZENIE WYPADKOWE

09.02.2004 R.

---

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej OWU) Towarzystwo zawiera umowy grupowych ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków. Szczegółowy zakres ubezpieczenia określony jest w Rozdziałach VI - IX. Zgodnie z zapisami wymienionych rozdziałów, przedmiotem ubezpieczenia są ryzyka: śmierci i inwalidztwa powstałych na skutek nieszczęśliwego wypadku (rozdział VI), leczenie szpitalne i związane z tym świadczenia będące wynikiem uszkodzeń powstałych na skutek nieszczęśliwego wypadku (rozdział VII), złamania kości powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku (rozdział VIII), poparzenia (rozdział IX)

Warto zwrócić uwagę na:

W rozdziale szóstym traktującym o ryzykach śmierci i inwalidztwa jako przedmiotach ubezpieczenia zawarto poniższe definicje szczególne:

1. Trwałe Inwalidztwo Całkowite: Jest to inwalidztwo, które trwa przez okres kolejnych 12 miesięcy, jest stałe na koniec owego okresu,oraz zupełnie uniemożliwia Ubezpieczonemu angażowanie się w dające przychody zajęcia jakiegokolwiek typu przez resztę życia (lub, jeśli chodzi o osoby pozostające poza rynkiem pracy, w odniesieniu do wszelkich normalnych zajęć dowolnego typu podejmowanych przez te osoby).

2. Utrata: Utrata w odniesieniu do dłoni, stopy, ramienia lub nogi oznacza fizyczne i trwałe oddzielenie

danej kończyny lub całkowity i trwały brak możliwości posługiwania się daną kończyną.

3. Utrata słuchu: oznacza całkowitą i nieodwracalną utratę słuchu.

4. Utrata mowy: oznacza całkowitą i nieodwracalną utratę zdolności mówienia.

5. Utrata wzroku: oznacza całkowitą i nieodwracalną utratę wzroku. Uważa się, iż ten przypadek wystąpił, jeżeli stopień zdolności widzenia po korekcji wynosi 3/60 albo mniej w skali Snellena.

W rozdziale siódmym traktującym o świadczeniach szpitalnych zawarto poniższe definicje szczególne:

Pacjent Całodobowy: osoba przyjęta do Szpitala w celu hospitalizacji na okres dłuższy niż 24 godziny Świadczenie dzienne: to kwota należna za każde 24 nieprzerwane godziny pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu jako całodobowego pacjenta Szpitala, przez maksymalnie 52 tygodnie.

W rozdziale dziewiątym, stanowiącym o poparzeniach zawarto poniższą definicję szczególną:

Poparzenie: uszkodzenie tkanki wywołane przez kontakt ze źródłem ciepła lub innymi czynnikami jak: ogień, para, gorąca ciecz, substancje chemiczne, elektryczność (prąd lub wyładowanie elektryczne), tarcie lub promieniująca energia elektromagnetyczna.

---

Wyłączenia odpowiedzialności

Wyłączeniu odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu następstw Nieszczęśliwego Wypadku podlegają Uszkodzenia Ciała lub Śmierć w wyniku lub w związku z następującymi okolicznościami:

- wypadku, który zdarzył się przed rozpoczęciem Okresu Ubezpieczenia lub datą przystąpienia do ubezpieczenia;

- stanu uprzednio istniejącego;

- Uszkodzenia Ciała spowodowanego lub wywołanego celowo przez Ubezpieczonego, zaistniałego wskutek umyślnego lub zamierzonego narażenia się na niebezpieczeństwo (z wyjątkiem próby ratowania ludzkiego życia), celowego samookaleczenia, samobójstwa lub jego próby, albo wynikającego z nieprzestrzegania porad lekarskich;

- Uszkodzenia Ciała lub choroby spowodowanych albo wynikających ze stanu powszechnie znanego jako AIDS czy HIV i/lub innej związanej z tym choroby lub stanu z włączeniem chorób pochodnych, niezależnie od przyczyny zachorowania lub powstania. To Ubezpieczony ma zawsze obowiązek wykazać, że Uszkodzenie Ciała czy choroba nie były spowodowane albo nie wynikły z AIDS czy HIV;

- Uszkodzenia Ciała doznanego wskutek wojny, wojny domowej, napaści zbrojnej, powstania, rewolucji, zamachu stanu, aktu zbrojnego przeciwko władzy państwowej;

- Uszkodzenia Ciała doznanego wskutek jakiegokolwiek aktu terrorystycznego lub zamierzonego użycia sił zbrojnych w celu przerwania, zapobieżenia lub złagodzenia skutków znanych lub podejrzewanych aktów terrorystycznych;

- Uszkodzenia Ciała doznanego wskutek działania materiałów lub broni nuklearnej, promieniowania jonizującego, skażenia radioaktywnego, trujących substancji chemicznych lub biologicznych;

- Uszkodzenia Ciała wynikającego z porodu lub trzech ostatnich miesięcy ciąży liczonych z uwzględnieniem spodziewanej daty rozwiązania;

- jakiejkolwiek choroby i schorzenia, bez względu na ich przyczyny, oraz złamania o charakterze patologicznym lub wynikającego z osteoporozy;

- Uszkodzenia Ciała doznanego podczas podróży powietrznych, w charakterze innym niż płacącego za przelot pasażera, lecącego samolotem zarejestrowanym na rzecz linii lotniczych prowadzących działalność polegającą na odpłatnym przewozie pasażerów;

- Uszkodzenia Ciała doznanego podczas i wskutek uczestniczenia w jakichkolwiek zawodach związanych z użyciem wyposażonego w silnik pojazdu lądowego, wodnego czy powietrznego;

- Uszkodzenia Ciała doznanego podczas i wskutek jazdy w charakterze kierowcy lub pasażera pojazdu jednośladowego o pojemności skokowej silnika powyżej 125 cm3;

- Uszkodzenia Ciała doznanego w przypadku, gdy Ubezpieczony znajdował się pod wpływem alkoholu (którego poziom we krwi przekroczył dopuszczalny poziom określony przepisami polskimi dla kierowców), leków lub narkotyków, chyba że zostały one podane przez lekarza, lub zostały przepisane przez lekarza i zażywano je zgodnie z jego zaleceniami;

- Uszkodzenia Ciała doznanego podczas i wskutek aktywnego udziału we wszelkich gwałtownych rozruchach pracowniczych, zamieszkach lub demonstracjach, strajkach albo zakłóceniach porządku;

- Uszkodzenia Ciała doznanego w związku z pełnieniem czynnej służby w siłach zbrojnych lub w policji, albo w związku ze szkoleniem wojskowym lub policyjnym, czy też służby lub szkolenia w organizacji o charakterze paramilitarnym, niezależnie od tego, czy Ubezpieczony w chwili wypadku był umundurowany, czy nie;

- Uszkodzenia Ciała doznanego w związku z wykonywaniem prac pod ziemią;

- leczenia zaburzeń nerwowych lub psychicznych, bez względu na to, czy chodzi o zaburzenia psychiatryczne, psychotyczne, stany depresyjne, czy też chorobę umysłową;

- Uszkodzenia Ciała spowodowanego chorobą weneryczną lub pochodną;

- badań, operacji czy zabiegów o czysto kosmetycznym charakterze lub w celu pozbycia się otyłości, albo podjętych w celu zapłodnienia, wyleczenia impotencji, czy poprawy potencji;

- wszelkiego rodzaju leczenia podczas rekonwalescencji oraz jakiegokolwiek pobytu w instytucjach opiekuńczych długoterminowych (domy starców, sanatoria, ośrodki rekonwalescencji, ośrodki detoksykacyjne itd.);

- Uszkodzenia Ciała spowodowanego wyczynowym uprawianiem sportu;

- Uszkodzenia Ciała doznanego podczas i wskutek aktywnego uczestniczenia we wszelkich niebezpiecznych sportach, w szczególności takich jak: spadochroniarstwo, lotniarstwo, paralotniarstwo, żeglowanie ze spadochronem, jazda na nartach poza wyznaczonymi trasami, nurkowanie z akwalungiem, speleologia i skoki na linie bungee;

- Uszkodzenia Ciała doznanego w związku z dopuszczeniem się przez Ubezpieczonego przestępstwa. (Rozdział IV pkt 1-23)

---

Sposób zawierania umowy ubezpieczenia

Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku Posiadacza Polisy. Zawarcie umowy ubezpieczenia Towarzystwo potwierdza Polisą. Umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z chwilą doręczenia Polisy Posiadaczowi Polisy, chyba że umówiono się inaczej. (Rozdział I pkt 5) Polisa, Certyfikat wraz z dodatkami i dołączonymi do nich dokumentami, wniosek ubezpieczeniowy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia stanowią treść zawieranej przez Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia. Wszelkie zmiany w umowie ubezpieczenia powinny zostać dokonane w formie pisemnej i zatwierdzone przez strony umowy pod rygorem nieważności. (Rozdział I pkt 6)

---

Zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Umowa ubezpieczenia w stosunku do Ubezpieczonego zaczyna obowiązywać od dnia przystąpienia do ubezpieczenia, wskazanego we wniosku ubezpieczeniowym. Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się 1 (pierwszego) dnia następnego miesiąca po dacie przystąpienia do ubezpieczenia, pod warunkiem opłacenia składki w należnym terminie. (Rozdział I pkt 11)

Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:

1) w dniu upływu terminu płatności składki, jeżeli Główny Ubezpieczony - nie uiści jej w terminie;

2) w przypadku Ubezpieczonego, który ukończył 65. rok życia;

3) w stosunku do współmałżonka/partnera z dniem, w którym ta osoba przestaje być żoną, mężem lub partnerem Głównego Ubezpieczonego;

4) w dniu, w którym Główny Ubezpieczony przestał być pracownikiem Posiadacza Polisy,

5) w dniu dokonania wypłaty świadczenia z punktów 1-6 zawartych w Tabeli Świadczeń nr 1, czyli wypłaconych świadczeń z tytułu śmierci, trwałego inwalidztwa całkowitego, trwałej całkowitej utraty mowy, trwałej całkowitej utraty wzroku w obu oczach, trwałej całkowitej utraty słuchu w obu uszach, trwałej całkowitej utraty obu dłoni/rąk lub obu stóp/nóg; (Rozdział V oraz Tabela Świadczeń nr 1)

---

Tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego/ubezpieczonego i zakład ubezpieczeń

Każda ze stron może w każdym czasie rozwiązać Umowę Ubezpieczenia z zachowaniem 3-dniowego terminu wypowiedzenia. Oświadczenie o rozwiązaniu Umowy Ubezpieczenia powinno zostać złożone pod rygorem nieważności na piśmie. Rozwiązanie Umowy Ubezpieczenia nie zwalnia posiadacza polisy od obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej. (Rozdział I pkt 13) Jeżeli umowa ubezpieczenia zawarta została na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający (posiadacz polisy) może odstąpić od umowy w ciągu 30 dni (osoby fizyczne) lub w ciągu 7 dni (przedsiębiorcy), licząc od dnia zawarcia umowy (Rozdział I pkt 12)

---

Suma ubezpieczenia i warunki jej zmiany

Suma Ubezpieczenia jest to określona w Certyfikacie dla każdego Poziomu Ochrony Ubezpieczeniowej i zakresu ubezpieczenia maksymalna kwota, do wysokości której Towarzystwo ponosi odpowiedzialność w przypadku zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, z zastrzeżeniem odpowiednich postanowień OWU.(Rozdział II pkt 16)

Suma ubezpieczenia jest określona dla każdego Poziomu Ochrony Ubezpieczeniowej we wniosku ubezpieczeniowym, stanowiącym integralną część umowy ubezpieczenia, oraz potwierdzona w certyfikacie. (Rozdział I pkt 8) Ubezpieczony może wybrać najwyżej 10 poziomów ochrony ubezpieczeniowej (Rozdział I pkt 8 – definicja poziomu ochrony ubezpieczenia w Rozdziale II pkt 17)

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej

Składka należna z tytułu umowy ubezpieczenia jest płatna z dołu za pośrednictwem posiadacza polisy w terminach wskazanych w polisie. Wysokość składki ustala się na podstawie oceny ryzyka dokonanej przez Towarzystwo biorąc pod uwagę m.in.: zakres ochrony, sumy ubezpieczenia, okres ubezpieczenia, efektywny okres ubezpieczenia, liczbę Ubezpieczonych, wykonywane przez Ubezpieczonych czynności, formę płatności składki. (Rozdział I pkt 10)

---

Sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, sposób indeksacji składki ubezpieczeniowej (przy ubezpieczeniach na życie)

-

---

Sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania lub świadczenia

Ustalenie szkody i wypłata odszkodowania odbywa się w następujący sposób:

- powiadomienie o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego musi nastąpić niezwłocznie, nie później niż w ciągu 30 dni od dnia zajścia (Rozdział III ust.1)

- Towarzystwo w ciągu 7 dni ma obowiązek poinformowania Ubezpieczonego o zajściu i przystąpić do postępowania ustalającego stan faktyczny zdarzenia (Rozdział III ust. 2 pkt a)

- Towarzystwo informuje Ubezpieczonego o konieczności dostarczenia dokumentów (Rozdział III ust. 2 pkt b)

- po ustaleniu wysokości szkody Towarzystwo informuje o wysokości świadczenia (Rozdział III ust. 2 pkt c)

Towarzystwo jest zobowiązane spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania pisemnego wniosku Ubezpieczonego lub innej osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Towarzystwo powinno spełnić w terminie 30 dni od daty otrzymania wniosku. Wypłata świadczeń jest realizowana przez Towarzystwo w jego siedzibie, w walucie polskiej. Wypłata może nastąpić w drodze przelewu lub przekazem pocztowym. (Rozdział III ust. 10 i 11)

---

Sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia

Przewiduje się dwie, fakultatywne drogi dochodzenia roszczeń: sądową i skargową. I tak: w razie odmowy zaspokojenia całości lub części roszczenia, zgłaszający powyższe roszczenie ma prawo do dochodzenia roszczenia na drodze sądowej (Rozdział III ust. 2 pkt c). W każdym przypadku Ubezpieczony może wnosić skargi i zażalenia do Zarządu Towarzystwa;

- skargi i zażalenia mogą być składane w formie pisemnej bezpośrednio w siedzibie Towarzystwa lub przesyłane na jego adres. Powinny one określać dane umożliwiające identyfikację osoby zgłaszającej skargę lub zażalenie oraz przedmiot tej skargi lub zażalenia,

- skargi i zażalenia są rozpatrywane niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania przez Towarzystwo,

- o sposobie rozpatrzenia skargi lub zażalenia zawiadamia się osobę, która zgłosiła skargę lub zażalenie, niezwłocznie po ich rozpatrzeniu, w formie pisemnej lub w innej formie uzgodnionej z wnoszącym skargę lub zażalenie,

- postanowienia niniejszego punktu nie ograniczają w żadnym razie prawa Ubezpieczonego do dochodzenia roszczenia na drodze sądowej lub złożenia skargo do Rzecznika Ubezpieczonych,

- organem uprawnionym do rozpatrywania skarg na działalność Towarzystwa jest Rzecznik Ubezpieczonych (Rozdział III ust. 12 pkt a-f)

---

Pytania do agenta ubezpieczeniowego (pytania które warto zadać agentowi na etapie akwizycji)

Czym są tzw. poziomy ochrony ubezpieczeniowej i jakie znaczenie dla wyboru któregokolwiek poziomu ochrony ma chęć zawarcia umowy w planie rodzinnym lub planie indywidualnym?

Czy dla wykazania, iż osoba jest „partnerem” zdefiniowanym w rozdz. II OWU wystarczy złożenie oświadczenia?

Jak należy liczyć okres ochronny w przypadku, gdy skutek nieszczęśliwego wypadku nastąpił z pewnym opóźnieniem, tzn, czy upływ 52 tygodni dla leczenia szpitalnego liczony jest od dnia zdarzenia ubezpieczeniowego, czy od dnia wystąpienia skutku powodującego konieczność podjęcia hospitalizacji?



(źródło: Urząd Rzecznika Ubezpieczonych)